The Smile Agency- Actualización anual del historial medico
Primer Nombre de Paciente:
Apellido:
Fecha de Nacimiento:
¿Está el paciente tomando algún medicamento recetado, nutrientes, suplementos, medicamentos a base de hierbas o medicamentos sin receta?
No
Sí
Por favor enumeralos:
Medicamento 1:
Tomado para:
Medicamento 2:
Tomado para:
Medicamento 3:
Tomado para:
Medicamento 4:
Tomado para:
¿Tiene alguna alergia a alimentos, medicamentos o metales?
No
Sí
Por favor enumeralos:
Alergia 1.
Alergia 2:
¿Cuándo fue su último examen dental?
¿Cuándo fue su última limpieza dental?
¿Hay algún cambio o modificación en el historial de salud/dental del paciente que debamos tener en cuenta?
¿Cuál es la información de contacto actual del paciente?
Edad:
Correo electrónico:
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Código Postal
Teléfono:
Teléfono celular:
Si el paciente es menor:
Celular de los padres:
Correo electrónico:
Adultos:
Ocupación:
Empleador:
Teléfono del trabajo:
Firmado:
Fecha de firma:
Yo soy el:
Paciente
Padre/Madre
Guardian
Partido Responsable
Seguro
¿Ha cambiado su seguro este año o para el próximo año?
No
Sí
Nombre del seguro:
Identificación de suscriptor
Fecha de Nacimiento del Suscriptor
Relación:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Fecha efectiva: