Información biográfica del paciente
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
Masculino
Fememino
Otro
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
Número de Seguro Social:
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio.
Díganos si practica algún deporte, cuales son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento:
¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?
Información del responsable financiero
Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardián
Madre
Paciente
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Dirección electrónica-Email:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Número de Seguro Social:
¿Tiene usted seguro médico que cubra ortodoncia?
No
Sí
Si tiene, por favor indique el nombre de la compañía de seguro:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:
Teléfono del trabajo:
Historia dental
Nombre del dentista:
Con que frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Una vez al ano
Dos veces al ano
More than twice per year
Nunca
Solo en emergencias
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia?
No
Sí
Si ha tenido, indique cuando:
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
¿Es usted aprensivo con respecto al cuidado dental?
No
Sí
¿Se lava los dientes diariamente?
No
Sí
¿Rechina o aprieta los dientes?
No
Sí
¿Molestia en los dientes o encías?
No
Sí
¿Usa hilo dental?
No
Sí
Fluoride treatments?
No
Sí
¿Mastica chicle con frecuencia?
No
Sí
¿Dolores frecuentes de cabeza?
No
Sí
¿Dolores de garganta frecuentes?
No
Sí
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
No
Sí
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
No
Sí
¿Respira por la boca?
No
Sí
¿Dolor del cuello u hombros?
No
Sí
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
No
Sí
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
No
Sí
¿Requiere premedicación?
No
Sí
¿Ronca cuando duerme?
No
Sí
¿Problema del lenguaje / terapia?
No
Sí
Si contesto 'Si' a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
Historia Médica
Nombre de médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:
Beuna
Excelente
Normal
No buena
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:
Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.
Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
Seleccione aquí si todas las respuestas a continuación son NO.
Anemia
No
Sí
Artritis
No
Sí
Asma
No
Sí
Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)
No
Sí
Trastornos en los huesos / Perdida de hues
No
Sí
Cáncer
No
Sí
Antecedentes de Cáncer en la familia
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Tratamiento por problemas emocionales
No
Sí
Problemas endocrinos
No
Sí
Problemas de crecimiento
No
Sí
Impedimentos / Incapacidades
No
Sí
Infarto/ Embolia
No
Sí
Cardiopatía congénita
No
Sí
Enfermedad del corazón
No
Sí
Soplo cardiaco
No
Sí
Hemofilia
No
Sí
Hepatitis
No
Sí
Hipertensión / presión arterial alta
No
Sí
VIH/SIDA
No
Sí
Terapia de hormonas
No
Sí
Ha estado hospitalizado
No
Sí
Enfermedad del riñón
No
Sí
Alergia al Látex o al Metal
No
Sí
Enfermedad del Hígado
No
Sí
Trastornos nerviosos
No
Sí
Pulmonía
No
Sí
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
No
Sí
Ha recibido radioterapia
No
Sí
Fiebre reumática
No
Sí
Convulsiones / Epilepsia
No
Sí
Amígdalas / Adenoides Extraídas
No
Sí
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
No
Sí
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Reconocimiento
Los beneficios de la ortodoncia incluyen la estética, la salud y la funcionalidad. La ortodoncia es un servicio que ofrece una mejora en la apariencia de los dientes, en su función general y en la salud dental en su conjunto. Los dientes, las encías y las mandíbulas constituyen una parte compleja del cuerpo y, en ocasiones, pueden no responder al tratamiento. Si no se mantiene una buena higiene bucal, pueden surgir problemas como caries dental, descalcificación y encías inflamadas o agrandadas. En un pequeño porcentaje de los casos, se observan molestias articulares y acortamiento de las raíces dentales. Los dientes experimentan cambios a lo largo de toda nuestra vida, por lo que es posible que se produzca cierto movimiento dental una vez finalizado el tratamiento. Comprendo que las citas de ortodoncia a menudo coinciden con el horario laboral y/o escolar. He respondido con total veracidad a todas las preguntas anteriores y me comprometo a informar a esta clínica sobre cualquier cambio que se produzca en mi historial médico o dental. Overby Orthodontics no asumirá responsabilidad alguna por los problemas que pudieran derivarse de una información inadecuada o no revelada. Por la presente, autorizo al Dr. Overby a realizar una evaluación de ortodoncia completa.
Persona que cumplimenta el formulario:
Firma del paciente/padre/tutor:
Fecha: