INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
Masculino
Femenina
Otro
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono principal:
2do /Celular:
Correo electrónico:
Nombre de la madre/tutor:
Nombre del padre /tutor:
Por favor lista el nombres de familiares inmediatos que han asistido a esta práctica:
Lista cualquier deportes, pasatiempos, o musical instrumentos jugó:
Quién nos recomendó?
MOTIVACIÓN PARA BUSCAR TRATAMIENTO
Por favor ayuda a nosotros a entender su preocupaciones o deseos por intercambio el siguiente información; por favor ser específico.
Preocupaciones generales:
Dientes/Sonrisa - Es allá cualquier cosa acerca de su sonrisa o dientes eso tú lo harías como a ¿cambiar?
Síntomas:
INFORMACIÓN SOBRE SEGUROS DENTAL
Empleador del titular de la póliza:
Teléfono del empleador:
Nombre de la compañía de seguros:
Teléfono del seguro:
Número de grupo:
Número de póliza:
ID de miembro:
Nombre del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardián
Madre
Yo
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Fecha de nacimiento:
¿Tiene cobertura dental dual?
Sí
No
Empleador del titular de la póliza:
Teléfono del empleador:
Nombre de la compañía de seguros:
Teléfono del seguro:
Número de grupo:
Número de póliza:
ID de miembro:
Nombre del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardián
Madre
Yo
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Fecha de nacimiento:
CONTACTO DE EMERGENCIA
Nombre completo:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardián
Madre
Yo
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Se acepta divulgar información médica:
Sí
No
HISTORIA DENTAL
Nombre del dentista:
Frecuencia de revisión:
Una vez al año
Dos veces al año
Más de dos veces al año
Nunca
Solo emergencias
Última visita al dentista:
Tiene el paciente tenía un ortodoncia consultar o ¿ tratamiento?
Sí
No
Si entonces, ¿cuando?
Tener su dientes cambió en el último cinco años, convertirse más corto, disolvente, o ¿gastado? En caso afirmativo, por favor explique:
Hacer tú usar/tener tú alguna vez gastado a morder ¿aparato?
Sí
No
Por favor seleccionar SÍ o No en las siguientes preguntas. No deje respuestes en blanco.
Discurso ¿Preocupaciones/terapia?
Sí
No
Ronca durante ¿dormir?
Sí
No
Moler o apretar dientes?
Sí
No
Diagnóstico de la apnea del sueño?
Sí
No
Injury to face, jaw, teeth or mouth?
Sí
No
Wake up tired after a full night of sleep?
Sí
No
Cuello/hombro ¿Dolor?
Sí
No
Dolor, ternura o ruido en cualquiera ¿mandíbula?
Sí
No
Malestar en los dientes o ¿encías?
Sí
No
Prosthetic joints?
Sí
No
Artificial heart valves?
Sí
No
Requiere premedicación para dental visitas?
Sí
No
Oral hábitos (pulgar/dedo succión, labio/uña morder)?
Sí
No
Cualquiera desaparecido o extra ¿dientes?
Sí
No
Seco boca ( de Sjogene) ¿síndrome?
Sí
No
Frecuente ¿dolores de cabeza?
Sí
No
Sensible náuseas ¿reflejo?
Sí
No
Boca ¿respiración?
Sí
No
Si cualquier de el arriba dental preguntas eran contestado 'Sí' o tú tener cualquier otro dental preocupaciones, por favor ¿explicar?
HISTORIAL MÉDICO
Nombre del médico:
Fecha del último examen físico:
Salud del paciente:
Bueno
Excelente
Regular
Malo
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Enumere todos los medicamentos que el paciente esté tomando actualmente:
Enumere cualquier alergia o sensibilidad que pueda tener el paciente:
Por favor seleccionar SÍ o No en las siguientes preguntas. No deje respuestes en blanco.
Fiebre reumática
Sí
No
Problemas de crecimiento
Sí
No
Tuberculosis/Enfermedad pulmonar
Sí
No
Problemas endocrinos/tiroides
Sí
No
Neumonía
Sí
No
Terapia hormonal
Sí
No
Historial de tabaquismo
Sí
No
Extirpación de amígdalas/adenoides
Sí
No
Enfermedad hepática
Sí
No
Trastorno óseo/pérdida ósea
Sí
No
Enfermedad cardíaca
Sí
No
Tratamiento pasado o presente para osteoporosis/osteopenia (Fosamax)
Sí
No
Ataque cardíaco/derrame cerebral
Sí
No
Convulsiones/epilepsia
Sí
No
Soplo cardíaco
Sí
No
Se desmaya fácilmente
Sí
No
Defecto cardíaco congénito
Sí
No
Reumatismo inflamatorio
Sí
No
Hipertensión/Presión arterial alta
Sí
No
Arthritis
Sí
No
Hemofilia
Sí
No
Discapacidades/Discapacidades
Sí
No
Sangrado/Transfusión Prolongada
Sí
No
Asma
Sí
No
Anemia
Sí
No
TDAH
Sí
No
Heptitis
Sí
No
Ansiedad ante nuevas experiencias
Sí
No
VIH/SIDA
Sí
No
Autismo/trastorno del espectro autista/Síndrome de Asperger/TPP
Sí
No
Alergia al metal
Sí
No
Alergia al látex
Sí
No
Herpes (herpes labial oral)
Sí
No
Cáncer
Sí
No
Recibió tratamiento de radiación
Sí
No
Si respondió "Sí" a alguna de las preguntas médicas anteriores, explique:
Enumere cualquier cirugía realizada:
INFORMACIÓN DE LA PARTE RESPONSABLE
Verificar si el paciente es también la persona que será responsable económicamente del tratamiento
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardián
Madre
Yo
Esposo
Padrastro
Madrastra
Otro
Correo electrónico:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono principal:
2do /Celular:
Empleador:
Occupation:
Work Phone:
Al escribir mi nombre a continuación, certifico que he leído y comprendido lo anterior. Reconozco que he completado este formulario según mi leal saber y entender y que mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi ortodoncista ni a ningún otro miembro de su personal por ningún error u omisión que haya cometido al completar este formulario. Si posteriormente se produce algún cambio en este historial o en mi estado médico o dental, informaré a la clínica.
Firma: