Cuestionario de Salud adicional

Tratamiento de Ortodoncia en la era de COVID-19


Gracias por su acostumbrada confianza en nuestra práctica. Así como se transmite cualquier enfermedad contagiosa como el resfrío o la gripe, también se puede estar expuesto al COVID-19, conocido también como “Coronavirus”, en cualquier momento o lugar. Siéntase seguro que siempre hemos seguido las regulaciones federales y estatales, así como las recomendaciones universales de protección personal y protocolos de desinfección para limitar la transmisión de cualquier enfermedad y continuaremos haciéndolo.
¿Ha sido usted, su hijo (a), u otros acompañantes a la cita de hoy o alguien con quien haya tenido contacto reciente, resultado positivo o ha sido diagnosticado de padecer COVID-19 o alguna otra enfermedad contagiosa en los últimos diez días? (si la respuesta es sí, por favor contacte a la oficina)
¿Ha sido usted, su hijo (a), u otros acompañantes a la cita de hoy o alguien con quien haya tenido contacto reciente, resultado positivo o ha sido diagnosticado de padecer COVID-19 o alguna otra enfermedad contagiosa en los últimos diez días? (si la respuesta es sí, por favor contacte a la oficina)
Yo entiendo que, si la respuesta a cualquiera de las preguntas anteriores es si, podría ser requerido que reprograme la cita de ortodoncia de hoy para un día futuro.
Gracias por su acostumbrada confianza en nuestra práctica. Así como se transmite cualquier enfermedad contagiosa como el resfrío o la gripe, también se puede estar expuesto al COVID-19, conocido también como “Coronavirus”, en cualquier momento o lugar. Siéntase seguro que siempre hemos seguido las regulaciones federales y estatales, así como las recomendaciones universales de protección personal y protocolos de desinfección para limitar la transmisión de cualquier enfermedad y continuaremos haciéndolo.
A pesar de nuestra cuidadosa atención a la esterilización, desinfección y uso de barreras personales, todavía existe la posibilidad de que pueda estar expuesto a alguna enfermedad en nuestra oficina, así como podría ser en su gimnasio, supermercado o restaurante favorito. El “Distanciamiento Social” a nivel nacional ha reducido la transmisión del Coronavirus. Aunque hemos tomado medidas para proporcionar distanciamiento social en nuestra práctica, debido a la naturaleza de los procedimientos que brindamos, no es posible mantener el distanciamiento social entre el paciente, el ortodoncista, el personal de ortodoncia y, en ocasiones, otros pacientes en todo momento.
Aunque la exposición es poco probable, ¿acepta el riesgo y da su consentimiento para el tratamiento?
Nombre del paciente:
Apellido:
Nombre del Padre de Familia / Tutor:
Relación con el paciente:
Firma del paciente/padre/Tutor: