Información Confidencial del Paciente
Fecha (mm/dd/aaaa):
Primer Nombre:
Inicial de Segundo Nombre:
Apellido:
Direccion:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Teléfono:
Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa
Número de Seguro Social:
Dental referral:
Family/Friend referral:
Información Confidencial del Responsable
Comprobar si el paciente es también la persona que será financie ramente responsable del tratamiento.
Primer Nombre:
Inicial de Segundo Nombre:
Apellido:
Estado Civil:
Soltero/a
Casado/a
Asociado/a
Viudo/a
Divorcido/a
Separado/a
Residencia:
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Dirección de Envio:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuánto tiempo en esta dirección?
Teléfono de casa:
Teléfono del Trabajo:
Domicilio anterior si hace menos de 3 años
Ciudad:
Estado:
Codigo Postal:
Email:
Teléfono Móvil:
Número de Seguro Social:
Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa
Relación al paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Uno Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro/a
Empleador:
Ocupación:
Número de años empleados:
Nombre del Segundo Responsable:
Inicial de Segundo Nombre:
Apellido:
Relación al paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Uno Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro/a
Empleador:
Ocupación:
Número de años empleados:
Número de Seguro Social:
Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa
Teléfono del Trabajo:
Email:
Teléfono Móvil:
Información del Seguro de Ortodoncia
Nombre del Asegurado:
Número de Seguro Social del Asegurado:
Compañía del Seguros:
Número de Grupo:
Número de Identificación:
Dirección de la Compañía de Seguros:
¿Tienes doble cobertura?
Sí
No
En caso afirmativo:
Nombre del Asegurado:
Número de Seguro Social del Asegurado:
Compañía del Seguros:
Número de Grupo:
Número de Identificación:
Dirección de la Compañía de Seguros:
Empleador del Asegurado:
Información de Emergencia
Nombre del pariente/amiga(o) más cercana que no viva contigo:
Relación:
Dirección Completa:
Teléfono:
Teléfono Móvil:
Historial Dental
Nombre del Dentista:
Fecha de la última vista: mm/aa
¿Estás preocupa da por las visitas dentales?
Sí
No
¿Ha habido lesiones en la boca o en los dientes?
Sí
No
¿Tienes algún problema del habla?
Sí
No
¿Respira predominantemente por la boca?
Sí
No
¿Experimenta dolores de cabeza frecuentes?
Sí
No
¿Algún chasquido o dolor en las articulaciones de la mandíbula (TMJ)?
Sí
No
¿Aprietas o rechinas los dientes?
Sí
No
¿Conoces algún diente permanente adicional?
Sí
No
¿Conoces algún diente permanente faltante?
Sí
No
¿Hay sangrado durante el cepillado o uso de hilo dental?
Sí
No
¿Le han dicho que tiene enfermedad de las encías?
Sí
No
¿Otros miembros de la familia han tenido ortodoncia?
Sí
No
¿Quién?
¿Ha tenido previamente una evaluación o tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
Ortodoncista:
¿Estás preocupado/a por la apariencia de tus dientes?
Sí
No
¿Existen otros problemas dentales/de ortodoncia que el Dr. Hulme deba conocer?
Historial Médico
Nombre del Médico:
Fecha de la última vista: mm/aa
¿Alguna vez ha sido hospitalizado?
Sí
No
¿Alguna vez ha tenido una cirugía mayor?
Sí
No
¿Está actualmente bajo el cuidado de un médico por alguna condición?
Sí
No
¿Está tomando alguna droga o medicamento?
Sí
No
¿Se han extirpado las amígdalas o las adenoides?
Sí
No
¿Tienes des mayos or mareos?
Sí
No
¿Ha sido diagnosticado o tratado por alguno de los siguientes?
Problemas del corazón
Sí
No
Problemas de riñon
Sí
No
Alergias
Sí
No
Problemas Hepáticos
Sí
No
Fiebre Reumática
Sí
No
Hepatitis
Sí
No
Problemas Pulmonares
Sí
No
Exposición al SIDA
Sí
No
Asma
Sí
No
Diabetes
Sí
No
Problemas de Huesos
Sí
No
Sangrado Prolongado
Sí
No
Epilepsia
Sí
No
Problemas Psicológicos
Sí
No
Artritis
Sí
No
Anemia
Sí
No
Tuberculosis
Sí
No
Apnea del Sueño
Sí
No
Ronquidos
Sí
No
Describa cualquier historical médico pertinente a continuación:
Otra Información
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Indique los nombres y las edades de los hijos suyos:
¿Cuál parece ser su principal problema de ortodoncia?
¿Cómo describiría su actitud hacia un posible tratamiento de ortodoncia?
Declaro que la información en este formulario es precisa y correcta. Si hay un cambio en la información que he proporcionado, lo notificaré de inmediato a la oficina. Entiendo que, cuando corresponda, se pueden obtener informes de la oficina de crédito.
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Fecha: