Información Confidencial del Paciente
Fecha (mm/dd/aaaa):
Primer Nombre:
Inicial de Segundo Nombre:
Apellido:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código Postal
Teléfono:
Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa
¿Si el/la paciente es menor, dé el nombre del padre or tutor?
¿A quién podemos agradecer por referirlo/a a nuestra oficina?
Información Confidencial del Responsable
Verifique si la dirección del Responsable es la misma que la del Paciente.
Primer Nombre:
Inicial de Segundo Nombre:
Apellido:
Estado Civil:
Soltero/a
Casado/a
Asociado/a
Viudo/a
Divorciado/a
Separado/a
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código Postal
Dirección de Envio:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
¿Cuánto tiempo en esta dirección?
Teléfono:
Teléfono de Trabajo:
Domicilio:
Ciudad:
Estado:
Código Postal
Email:
Teléfono Móvil:
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa
Relación al paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Uno Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro/a
Empleador:
Ocupación:
Número de años Empleados:
Nombre de Segundo Responsable:
Inicial de Segundo Nombre:
Apellido:
Relación al paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Uno Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro/a
Empleador:
Ocupación:
Número de años Empleados:
Número del Seguro Social:
Fecha de Nacimiento: mm/dd/aaaa
Teléfono de Trabajo:
Email:
Teléfono Móvil:
Información del Seguro de Ortodoncia
Nombre del Asegurado:
Número de Seguro Social del Asegurado:
Compañía del Seguros:
Número de Grupo:
Número de Identificación:
Dirección de la Compañía de Seguros:
¿Tienes doble cobertura?
Si
No
En caso afirmativo:
Nombre del Asegurado:
Número de Seguro Social del Asegurado:
Compañía del Seguros:
Número de Grupo:
Número de Identificación:
Dirección de la Compañía de Seguros:
Empleador del Asegurado:
Información de Emergencia
Nombre del pariente/amiga(o) más cercana que no viva contigo:
Relación:
Dirección Completa:
Teléfono:
Teléfono Móvil:
Historial Dental
Nombre del Dentista:
Fecha de la última vista: mm/aa
¿Su hijo/a está preocupado por las visitas al dentista?
Si
No
¿Ha habido lesiones en la boca o en los dientes?
Si
No
¿Tiene su hijo/a algún problema del habla?
Si
No
¿Su hijo/a respira predomantemente por la boca?
Si
No
¿Su hijo/a experimenta dolores de cabeza frecuentes?
Si
No
¿Algún chasquido o dolor en las articulaciones de la mandíbula (TMJ)?
Si
No
¿Su hijo/a aprieta o rechina los dientes?
Si
No
¿Conoces algún diente permanente adicional?
Si
No
¿Conoces algún diente permanente faltante?
Si
No
¿Hay sangrado durante el cepillado o uso de hilo dental?
Si
No
¿Su hijo/a todavía se chupa el pulgar o el dedo?
Si
No
¿Otros miembros de la familia han tenido ortodoncia?
Si
No
¿Quién?
¿Su hijo/a ha tenido previamente una evaluación o tratamiento de ortodoncia?
Si
No
Ortodoncista:
¿A su hijo/a le preocupa la apariencia de sus dientes?
Si
No
¿Existen otros problemas dentales/de ortodoncia que el Dr. Hulme deba conocer?
Historial Médico
Nombre del Médico
Fecha de la última vista: mm/aa
¿Ha estado su hijo/a hospilatizado alguna vez?
Si
No
¿Alguna vez su hijo/a ha tenido una cirugía mayor?
Si
No
¿Está su hijo/a actualmente bajo el cuidado de un médico por alguna condición?
Si
No
¿Está su hijo/a tomando alguna droga o medicamento?
Si
No
¿Se han extirpado las amígdalas o las adenoides?
Si
No
¿Tienes des mayos or mareos?
Si
No
¿Su hijo/a has sido diagnosticado o tratado por alguno del los siguientes?
Problemas del corazón
Si
No
Problemas de riñon
Si
No
Alergias
Si
No
Problemas Hepáticos
Si
No
Fiebre Reumática
Si
No
Hepatitis
Si
No
Problemas Pulmonares
Si
No
Exposición al SIDA
Si
No
Asma
Si
No
Diabetes
Si
No
Problemas de Huesos
Si
No
Sangrado Prolongado
Si
No
Epilepsia
Si
No
Problemas Psicológicos
Si
No
Artritis
Si
No
Anemia
Si
No
Tuberculosis
Si
No
Apnea del Sueño
Si
No
Ronquidos
Si
No
Describa cualquier historical médico pertinente a continuación:
Otra Información
Por favor, dénos una idea de los pasatiempos de su hijo/a:
Indique los nombres y las edades de otros niños de su familia:
¿A dónde asiste su hijo/a a la escuela?
¿Cuál parece ser el principal problema de ortodoncia de su hijo/a?
¿Cómo describiría la actitud de su hijo/a hacia un posible tratamiento de ortodoncia?
Declaro que la información en este formulario es precisa y correcta. Si hay un cambio en la información que he proporcionado, lo notificaré de inmediato a la oficina. Entiendo que, cuando corresponda, se pueden obtener informes de la oficina de crédito.
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