Información Confidencial del Paciente

Nombre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Si no tiene un número de seguridad social, escriba 0s.
# Teléfono Principal:
2º/# Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
# de Seguro Social:

Si el paciente es menor de edad, indique el nombre de los padres o tutores:
Si el paciente es menor de edad, ¿con quién vive el paciente?
Por favor, enumere los nombres de algún amigo o familiar que actualmente esté en tratamiento en Orthodontic Experts:
Haga una lista de los deportes, pasatiempos o instrumentos musicales que toca:
¿Cómo se enteró de Orthodontic Experts?

Información del Partido Financiero

Nombre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Estado civil:
Relación con el paciente:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Correo Electrónico:
Teléfono Celular:
2º/Teléfono Celular:
Teléfono del Trabajo:
Si no tiene un número de seguridad social, escriba 0s.
# de Seguro Social:

Nombre del Cónyuge/ Padre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Si no tiene un número de seguridad social, escriba 0s.
Relación con el Paciente:
# de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:

Información del Seguro Dental

¿Tiene Seguro?
Nombre del Titular de la Póliza:
Relación con el paciente:
Empleador del Titular de la Póliza:
Compañía de Seguros:
# ID del Suscriptor:
# de Grupo:
¿Tiene doble cobertura dental?
(If yes, complete information below)

Nombre del Titular de la Póliza:
Relación con el paciente:
Empleador del Titular de la Póliza:
Compañía de Seguros:
# ID del Suscriptor:
# de Grupo:

Información de Emergencia

Nombre:
Nombre:
2º /# de Teléfono Celular :
Relación con el paciente:

Historial Dental

Nombre del Dentista:
Frecuencia de Chequeos:
Ultima Visita al Dentista:
El paciente ha tenido alguna vez una consulta o tratamiento de ortodoncia? Si es así, ¿cuándo?
¿El paciente necesita premedicarse antes de la visita al dentista?
¿Cuál es la preocupación principal del paciente respecto a la ortodoncia?

Seleccione SÍ, si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede estar en blanco.
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
¿Problemas del Habla/Terapia?
¿Apretar o Rechinar los Dientes?
¿Hábitos Orales (Chuparse el Dedo Pulgar/Dedos, Morderse los Labios/Uñas)?
¿Lesión en la Cara, la Mandíbula, ¿los Dientes o la Boca?
¿Malestar por Dientes o Encías?
¿Dolor, Sensibilidad o Ruido en Cualquiera de las Mandíbulas?
¿Dientes Permanentes Astillados o Lesionados?
¿Tratamiento Periodontal (de Encías) Previo?
¿Respiración por la Boca?
¿Preocupado por el Cuidado Dental?
¿Tiene algún trabajo dental pendiente?
Si alguna de las preguntas dentales anteriores fue respondida "Sí", por favor explique:
¿Tiene antecedentes de problemas en las articulaciones de la mandíbula, chasquidos, estallidos o dificultad para abrir la boca?
¿Tiene antecedentes o síntomas actuales de ATM (Articulación TemporoMandibular)? En caso afirmativo, por favor describa:

Historial Médico

Tiene el paciente alguna alergia o reacción a medicamentos a:
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
Látex
Penicilina u Otros Antibióticos
Sulfamidas
Aspirina, Ibuprofeno, Tylenol
Anestésicos Locales
Alergia al Metal
Otros
Haga una lista de cualquier alergia o sensibilidad a los medicamentos (no mencionada anteriormente) que el paciente pueda tener:
Seleccione SÍ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede estar en blanco.
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
Soplo Cardíaco
Válvulas Cardíacas Dañadas o Artificiales
Defecto Cardíaco Congénito
Enfermedad Cardíaca
Fiebre Reumática
Angina de pecho
Enfermedad Hepática/ Ictericia/Hepatitis
Enfermedad Renal
Ataque Cardíaco/Accidente Cerebrovascular
Hemofilia
Hipertensión/Presión Arterial Alta
Sangrado/Transfusión Prolongados
Anemia/trastorno Sanguíneo
VIH/SIDA
Amígdalas/Adenoides Extirpadas
Minusvalías/Discapacidades
Artritis/problemas Articulares
Amígdalas Grandes
Problemas Sinusales
Moja la Cama
Problema de Abuso de Sustancias (Pasado o Presente)
Fracturas Óseas/Traumatismos en la Cara/Mandíbula
Articulaciones Protésicas
Fatiga Crónica
Diabetes
Problemas de crecimiento
Tuberculosis o enfermedad pulmonar
Neumonía
Cáncer
Antecedentes familiares de cáncer
Tratamiento de radiación recibido
Arteriosclerosis
Problemas de tiroides/ endocrinos
Úlcera estomacal o hiperacidez
Terapia hormonal
Trastornos nerviosos
Trastornos óseos /pérdida ósea
Convulsiones/epilepsia/enfermedad neurológica
Tratados por problemas emocionales
Asma
Problemas respiratorios/enfisema
Glándulas del cuello inflamadas persistentes
Enfermedades de transmisión sexual
Presión arterial baja
Tos persistente
Condición cardíaca
Trastorno autoinmune
¿Está embarazada?
¿Toma bifosfonatos (Fosamax, Boniva)
¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
Si alguna de las preguntas médicas anteriores fue respondida "Sí", por favor explique:

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (NPP) Y CONSENTIMIENTO

PARA EL PACIENTE – POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES.

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD:

Haga clic aquí para obtener una copia y ésta le será suministrada.

Reconozco que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de Orthodontic Experts.

Si este acuso de recibo está firmado por un representante personal en nombre del paciente, complete lo siguiente:
Nombre del Representante:
Relación con el Paciente:
Firma del Paciente o su Representante:
Fecha:

CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE PHI, DIVULGACIÓN Y ENVÍO POR CORREO ELECTRÓNICO DE RADIOGRAFIAS

FINALIDAD DEL CONSENTIMIENTO:
Al firmar este formulario, usted acepta que Orthodontic Experts use y divulgue su información médica protegida (PHI) para llevar a cabo el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica.

REVOCATORIA:
Tendrá derecho a revocar este Consentimiento en cualquier momento notificándonos por escrito su deseo de revocatoria enviada al Oficial de Privacidad que figura en nuestro NPP. Por favor, comprenda que la revocatoria de este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomemos con base eneste Consentimiento antes que recibamos su deseo de revocatoria, y que podemos negarnos a tratarlo, o a continuar haciéndolo.

He tenido completa oportunidad de leer y considerar el contenido de este formulario de consentimiento y entiendo que, al firmar, doy mi consentimiento para su uso y divulgación de mi información médica protegida para llevar a cabo operaciones detratamiento, pago y atención médica.

ENVÍO DE RADIOGRAFÍAS POR CORREO ELECTRÓNICO:
Para proporcionar el mejor tratamiento a nuestros pacientes, puede sernecesario que enviemos radiografías por correo electrónico a otros especialistaso dentistas. Esto permite que otras oficinas tengan mejores herramientas dediagnóstico disponibles para ellos.

Entiendo que las radiografías pueden necesitar ser enviadas por correo electrónico aotros especialistas y dentistas y para ello, dar mi permiso para hacerlo.
Firma del Paciente o Responsable:
Relación con el Paciente:
Fecha:

CONSENTIMIENTO PARA REGISTROS

Consentimiento para los Exámenes
Autorizo la realización de exámenes de registro de diagnóstico que incluyen, entre otros, los siguientes: fotos completas, imágenes panorámicas y cefalométricas de rayos X, escaneo intraoral de diagnóstico, impresiones, etc.

Doy mi consentimiento para que los registros míos / de mi hijo que Orthodontic Experts requiere para evaluar las necesidades de ortodoncia y determinar las recomendaciones para dicho tratamiento.
Liberación de responsabilidad durante el embarazo
Esto es para certificar que, a mi leal saber y entender, no estoy embarazada o que doy mi consentimiento para la captura de registros durante el embarazo. Doy permiso a Orthodontic Experts para realizar exámenes de registros de diagnóstico en mí / mi hijo. Me han informado que hay un riesgo inherente asociado con ciertos exámenes de rayos X que pueden ser potencialmente dañinos para un feto.
Firma del Paciente o Responsable:
Relación con el Paciente:
Fecha: