Información Confidencial del Paciente
Nombre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Masculino
Femenino
Otro
Dirección:
Ciudad:
Estado:
AL
AK
AZ
AR
CA
CO
CT
DE
FL
GA
HI
ID
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MO
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NC
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OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
Código Postal:
Si no tiene un número de seguridad social, escriba 0s.
# Teléfono Principal:
2º/# Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
# de Seguro Social:
Si el paciente es menor de edad, indique el nombre de los padres o tutores:
Si el paciente es menor de edad, ¿con quién vive el paciente?
Por favor, enumere los nombres de algún amigo o familiar que actualmente esté en tratamiento en Orthodontic Experts:
Haga una lista de los deportes, pasatiempos o instrumentos musicales que toca:
¿Cómo se enteró de Orthodontic Experts?
Información del Partido Financiero
Marque si el paciente también es la persona que será financieramente responsable del tratamiento.
Nombre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Estado civil:
Soltero
Casado/a
Pareja
Viudo/a
Divorciado/a
Separado
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
AL
AK
AZ
AR
CA
CO
CT
DE
FL
GA
HI
ID
IL
IN
IA
KS
KY
LA
ME
MD
MA
MI
MN
MS
MO
MT
NE
NV
NH
NJ
NM
NY
NC
ND
OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
Código Postal:
Correo Electrónico:
Teléfono Celular:
2º/Teléfono Celular:
Teléfono del Trabajo:
Si no tiene un número de seguridad social, escriba 0s.
# de Seguro Social:
Nombre del Cónyuge/ Padre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Si no tiene un número de seguridad social, escriba 0s.
Relación con el Paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
# de Seguro Social:
Fecha de nacimiento:
Información del Seguro Dental
¿Tiene Seguro?
Sí
No
Nombre del Titular de la Póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador del Titular de la Póliza:
Compañía de Seguros:
# ID del Suscriptor:
# de Grupo:
¿Tiene doble cobertura dental?
Sí
No
(If yes, complete information below)
Nombre del Titular de la Póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador del Titular de la Póliza:
Compañía de Seguros:
# ID del Suscriptor:
# de Grupo:
Información de Emergencia
Nombre:
Nombre:
2º /# de Teléfono Celular :
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Historial Dental
Nombre del Dentista:
Frecuencia de Chequeos:
Una vez al año
Dos veces al año
Más de dos veces al año
Nunca
Solo emergencias
Ultima Visita al Dentista:
El paciente ha tenido alguna vez una consulta o tratamiento de ortodoncia?
Sí
No
Si es así, ¿cuándo?
¿El paciente necesita premedicarse antes de la visita al dentista?
Sí
No
¿Cuál es la preocupación principal del paciente respecto a la ortodoncia?
Seleccione SÍ, si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede estar en blanco.
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
¿Problemas del Habla/Terapia?
Sí
No
¿Apretar o Rechinar los Dientes?
Sí
No
¿Hábitos Orales (Chuparse el Dedo Pulgar/Dedos, Morderse los Labios/Uñas)?
Sí
No
¿Lesión en la Cara, la Mandíbula, ¿los Dientes o la Boca?
Sí
No
¿Malestar por Dientes o Encías?
Sí
No
¿Dolor, Sensibilidad o Ruido en Cualquiera de las Mandíbulas?
Sí
No
¿Dientes Permanentes Astillados o Lesionados?
Sí
No
¿Tratamiento Periodontal (de Encías) Previo?
Sí
No
¿Respiración por la Boca?
Sí
No
¿Preocupado por el Cuidado Dental?
Sí
No
¿Tiene algún trabajo dental pendiente?
Sí
No
Si alguna de las preguntas dentales anteriores fue respondida "Sí", por favor explique:
¿Tiene antecedentes de problemas en las articulaciones de la mandíbula, chasquidos, estallidos o dificultad para abrir la boca?
Sí
No
¿Tiene antecedentes o síntomas actuales de ATM (Articulación TemporoMandibular)? En caso afirmativo, por favor describa:
Historial Médico
Tiene el paciente alguna alergia o reacción a medicamentos a:
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
Látex
Sí
No
Penicilina u Otros Antibióticos
Sí
No
Sulfamidas
Sí
No
Aspirina, Ibuprofeno, Tylenol
Sí
No
Anestésicos Locales
Sí
No
Alergia al Metal
Sí
No
Otros
Sí
No
Haga una lista de cualquier alergia o sensibilidad a los medicamentos (no mencionada anteriormente) que el paciente pueda tener. Tipo NA si no hay ninguno.
Seleccione SÍ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede estar en blanco.
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
Soplo Cardíaco
Sí
No
Válvulas Cardíacas Dañadas o Artificiales
Sí
No
Defecto Cardíaco Congénito
Sí
No
Enfermedad Cardíaca
Sí
No
Fiebre Reumática
Sí
No
Angina de pecho
Sí
No
Enfermedad Hepática/ Ictericia/Hepatitis
Sí
No
Enfermedad Renal
Sí
No
Ataque Cardíaco/Accidente Cerebrovascular
Sí
No
Hemofilia
Sí
No
Hipertensión/Presión Arterial Alta
Sí
No
Sangrado/Transfusión Prolongados
Sí
No
Anemia/trastorno Sanguíneo
Sí
No
VIH/SIDA
Sí
No
Amígdalas/Adenoides Extirpadas
Sí
No
Minusvalías/Discapacidades
Sí
No
Artritis/problemas Articulares
Sí
No
Amígdalas Grandes
Sí
No
Problemas Sinusales
Sí
No
Moja la Cama
Sí
No
Problema de Abuso de Sustancias (Pasado o Presente)
Sí
No
Fracturas Óseas/Traumatismos en la Cara/Mandíbula
Sí
No
Articulaciones Protésicas
Sí
No
Fatiga Crónica
Sí
No
Diabetes
Sí
No
Problemas de crecimiento
Sí
No
Tuberculosis o enfermedad pulmonar
Sí
No
Neumonía
Sí
No
Cáncer
Sí
No
Antecedentes familiares de cáncer
Sí
No
Tratamiento de radiación recibido
Sí
No
Arteriosclerosis
Sí
No
Problemas de tiroides/ endocrinos
Sí
No
Úlcera estomacal o hiperacidez
Sí
No
Terapia hormonal
Sí
No
Trastornos nerviosos
Sí
No
Trastornos óseos /pérdida ósea
Sí
No
Convulsiones/epilepsia/enfermedad neurológica
Sí
No
Tratados por problemas emocionales
Sí
No
Asma
Sí
No
Problemas respiratorios/enfisema
Sí
No
Glándulas del cuello inflamadas persistentes
Sí
No
Enfermedades de transmisión sexual
Sí
No
Presión arterial baja
Sí
No
Tos persistente
Sí
No
Condición cardíaca
Sí
No
Trastorno autoinmune
Sí
No
¿Está embarazada?
Sí
No
¿Toma bifosfonatos (Fosamax, Boniva)
Sí
No
¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
Sí
No
Si alguna de las preguntas médicas anteriores fue respondida "Sí", por favor explique:
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD (NPP) Y CONSENTIMIENTO
PARA EL PACIENTE – POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS SIGUIENTES DECLARACIONES.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD:
Haga clic aquí para obtener una copia y ésta le será suministrada.
Reconozco que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad de Orthodontic Experts.
Si este acuso de recibo está firmado por un representante personal en nombre del paciente, complete lo siguiente:
Nombre del Representante:
Relación con el Paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Firma del Paciente o su Representante:
Fecha:
CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE PHI, DIVULGACIÓN Y ENVÍO POR CORREO ELECTRÓNICO DE RADIOGRAFIAS
FINALIDAD DEL CONSENTIMIENTO:
Al firmar este formulario, usted acepta que Orthodontic Experts use y divulgue su información médica protegida (PHI) para llevar a cabo el tratamiento, el pago y las operaciones de atención médica.
REVOCATORIA:
Tendrá derecho a revocar este Consentimiento en cualquier momento notificándonos por escrito su deseo de revocatoria enviada al Oficial de Privacidad que figura en nuestro NPP. Por favor, comprenda que la revocatoria de este Consentimiento no afectará ninguna acción que tomemos con base eneste Consentimiento antes que recibamos su deseo de revocatoria, y que podemos negarnos a tratarlo, o a continuar haciéndolo.
He tenido completa oportunidad de leer y considerar el contenido de este formulario de consentimiento y entiendo que, al firmar, doy mi consentimiento para su uso y divulgación de mi información médica protegida para llevar a cabo operaciones detratamiento, pago y atención médica.
ENVÍO DE RADIOGRAFÍAS POR CORREO ELECTRÓNICO:
Para proporcionar el mejor tratamiento a nuestros pacientes, puede sernecesario que enviemos radiografías por correo electrónico a otros especialistaso dentistas. Esto permite que otras oficinas tengan mejores herramientas dediagnóstico disponibles para ellos.
Entiendo que las radiografías pueden necesitar ser enviadas por correo electrónico aotros especialistas y dentistas y para ello, dar mi permiso para hacerlo.
Firma del Paciente o Responsable:
Relación con el Paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Fecha:
CONSENTIMIENTO PARA REGISTROS
Consentimiento para los Exámenes
Autorizo la realización de exámenes de registro de diagnóstico que incluyen, entre otros, los siguientes: fotos completas, imágenes panorámicas y cefalométricas de rayos X, escaneo intraoral de diagnóstico, impresiones, etc.
Doy mi consentimiento para que los registros míos / de mi hijo que Orthodontic Experts requiere para evaluar las necesidades de ortodoncia y determinar las recomendaciones para dicho tratamiento.
Liberación de responsabilidad durante el embarazo
Esto es para certificar que, a mi leal saber y entender, no estoy embarazada o que doy mi consentimiento para la captura de registros durante el embarazo. Doy permiso a Orthodontic Experts para realizar exámenes de registros de diagnóstico en mí / mi hijo. Me han informado que hay un riesgo inherente asociado con ciertos exámenes de rayos X que pueden ser potencialmente dañinos para un feto.
Firma del Paciente o Responsable:
Relación con el Paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Fecha:
Al hacer clic en esta casilla, certifico que he leído y entiendo lo anterior. Reconozco que he completado este formulario a mi leal saber y entender, y que mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. No responsabilizaré a mi ortodoncista ni a ningún otro miembro del personal de OE por ningún error u omisión que pueda haber cometido al completar este formulario. Si se produce algún cambio en este registro o en mí historial médico o dental, informaré a Orthodontic Experts.