Información Confidencial del Paciente
Nombre:
Inicial del Segundo Nombre:
Apellido:
Historial Médico
Tiene el paciente alguna alergia o reacción a medicamentos a:
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
Látex
Sí
No
Penicilina u Otros Antibióticos
Sí
No
Sulfamidas
Sí
No
Aspirina, Ibuprofeno, Tylenol
Sí
No
Anestésicos Locales
Sí
No
Alergia al Metal
Sí
No
Otros
Sí
No
Haga una lista de cualquier alergia o sensibilidad a los medicamentos (no mencionada anteriormente) que el paciente pueda tener:
Seleccione SÍ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede estar en blanco.
Seleccione aquí si todas las respuestas ABAJO son NO
Soplo Cardíaco
Sí
No
Válvulas Cardíacas Dañadas o Artificiales
Sí
No
Defecto Cardíaco Congénito
Sí
No
Enfermedad Cardíaca
Sí
No
Fiebre Reumática
Sí
No
Angina de pecho
Sí
No
Enfermedad Hepática/ Ictericia/Hepatitis
Sí
No
Enfermedad Renal
Sí
No
Ataque Cardíaco/Accidente Cerebrovascular
Sí
No
Hemofilia
Sí
No
Hipertensión/Presión Arterial Alta
Sí
No
Sangrado/Transfusión Prolongados
Sí
No
Anemia/trastorno Sanguíneo
Sí
No
VIH/SIDA
Sí
No
Amígdalas/Adenoides Extirpadas
Sí
No
Minusvalías/Discapacidades
Sí
No
Artritis/problemas Articulares
Sí
No
Amígdalas Grandes
Sí
No
Problemas Sinusales
Sí
No
Moja la Cama
Sí
No
Problema de Abuso de Sustancias (Pasado o Presente)
Sí
No
Fracturas Óseas/Traumatismos en la Cara/Mandíbula
Sí
No
Articulaciones Protésicas
Sí
No
Fatiga Crónica
Sí
No
Diabetes
Sí
No
Problemas de crecimiento
Sí
No
Tuberculosis o enfermedad pulmonar
Sí
No
Neumonía
Sí
No
Cáncer
Sí
No
Antecedentes familiares de cáncer
Sí
No
Tratamiento de radiación recibido
Sí
No
Arteriosclerosis
Sí
No
Problemas de tiroides/ endocrinos
Sí
No
Úlcera estomacal o hiperacidez
Sí
No
Terapia hormonal
Sí
No
Trastornos nerviosos
Sí
No
Trastornos óseos /pérdida ósea
Sí
No
Convulsiones/epilepsia/enfermedad neurológica
Sí
No
Tratados por problemas emocionales
Sí
No
Asma
Sí
No
Problemas respiratorios/enfisema
Sí
No
Glándulas del cuello inflamadas persistentes
Sí
No
Enfermedades de transmisión sexual
Sí
No
Presión arterial baja
Sí
No
Tos persistente
Sí
No
Condición cardíaca
Sí
No
Trastorno autoinmune
Sí
No
¿Está embarazada?
Sí
No
¿Toma bifosfonatos (Fosamax, Boniva)
Sí
No
¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
Sí
No
Si alguna de las preguntas médicas anteriores fue respondida "Sí", por favor explique: