Información biográfica paciente
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Nombre:
Inicial media:
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Apellido:
Apodo:
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Fecha de nacimiento:
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Género:
Varón
Hembra
Otro
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Dirección:
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Ciudad:
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Estado:
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Código Postal:
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Teléfono principal:
2do/teléfono celular:
Email:
Seguridad Social:
Enumere por favor los nombres de cualesquiera amigos o familia actualmente en la práctica:
Enumere cualesquiera deportes, manías, o instrumento musical tocado:
¿Quién podemos agradecer por referirle a nuestra práctica?
Información financiera del partido
Compruebe si el paciente es también la persona que será financieramente responsable del tratamiento.
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Nombre:
Inicial media:
*
Apellido:
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Fecha de nacimiento:
Relación al paciente:
Padre
Abuelo
Guarda
Madre
Padres
Uno mismo
Esposo
Padre del paso
Madre del paso
Otro
Email:
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Dirección:
*
Ciudad:
*
Estado:
*
Código postal:
*
Teléfono principal:
2do/teléfono celular
Seguridad Social:
¿Usted tiene seguro que cubra la ortodoncia?
No
Sí
Si es así nombre por favor a la compañía de seguros:
Patrón:
Ocupación:
Longitud del empleo:
Teléfono del trabajo:
Historia dental
Nombre del dentista:
Frecuencia del chequeo:
Una vez al año
Dos veces por año
Más que dos veces al año
Nunca
Emergencias solamente
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Visita dental pasada:
¿El paciente ha tenido un consultor o un tratamiento ortodóntico?
No
Sí
*
¿Si es así cuando?
¿Cuál es la preocupación ortodóntica principal de los pacientes?
Seleccione por favor SÍ si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
*
¿Problemas/terapia del discurso?
No
Sí
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¿Muela o apriete los dientes?
No
Sí
*
¿Lesión a la cara, a la quijada, a los dientes o a la boca?
No
Sí
*
¿Malestar de los dientes o de las gomas?
No
Sí
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¿Dolor, dulzura o ruido en cualquier quijada?
No
Sí
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¿Dolores de cabeza frecuentes?
No
Sí
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¿Hábitos orales (el aspirar del pulgar/del dedo, labio/tenso)?
No
Sí
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¿Dolor del cuello/del hombro?
No
Sí
*
¿Gargantas doloridas frecuentes?
No
Sí
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¿Dientes del cepillo diarios?
No
Sí
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¿Dientes de la seda diarios?
No
Sí
*
¿Tratamientos del fluoruro?
No
Sí
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¿Boca que respira?
No
Sí
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¿Ronquidos durante sueño?
No
Sí
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¿Requiere el premedication?
No
Sí
*
¿Dientes permanentes que falta o adicionales?
No
Sí
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¿Aprensivo sobre cuidado dental?
No
Sí
*
¿Con frecuencia goma del Chew?
No
Sí
Si es un de los sobre preguntas dentales fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Historial médico
Nombre del médico:
Fecha del último examen físico:
Salud paciente:
Bueno
Excelente
Justo
Pobre
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Enumere cualquier medicación que es tomada actualmente por el paciente:
Enumere cualesquiera alergias o sensibilidad de la droga que el paciente pueda tener:
Seleccione por favor sí si el paciente ha tenido condiciones unas de los enumeradas debajo de ahora o en el pasado.
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Fiebre reumática
No
Sí
*
Enfermedad pulmonar de la tuberculosis o
No
Sí
*
Pulmonía
No
Sí
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Enfermedad del higado
No
Sí
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Enfermedad de riñón
No
Sí
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Ataque del corazón/movimiento
No
Sí
*
Enfermedad cardíaca
No
Sí
*
Defecto congénito del corazón
No
Sí
*
Murmullos de corazón
No
Sí
*
Hemofilia
No
Sí
*
Hipertensión/tensión arterial alta
No
Sí
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Sangría/transfusión prolongadas
No
Sí
*
Anemia
No
Sí
*
HIV/AIDS
No
Sí
*
Hepatitis
No
Sí
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Las amígdalas/las vegetaciones adenoideas quitaron
No
Sí
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Cáncer
No
Sí
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Antecedentes familiares del cáncer
No
Sí
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Radioterapia recibida
No
Sí
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Problemas del crecimiento
No
Sí
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Problemas endocrinos
No
Sí
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Terapia de la hormona
No
Sí
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Alergia del látex/del metal
No
Sí
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Desordenes nerviosos
No
Sí
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Desordenes del hueso/pérdida del hueso
No
Sí
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Diabetes
No
Sí
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Asimientos/epilepsia
No
Sí
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Desventajas/inhabilidades
No
Sí
*
Asma
No
Sí
*
Artritis
No
Sí
*
Tratado para los problemas emocionales
No
Sí
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Hospitalizado nunca
No
Sí
*
Tomar bisfosfonatos
No
Yes
Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:
Pacientes debajo de 18
Si el paciente está bajo edad de 18, conteste por favor a las preguntas siguientes:
Enumere por favor el nombre y la fecha de nacimiento de cualquier hermano:
Altura:
Peso:
Escuela:
Grado:
Nombre del padre/del guarda 1:
Nombre de la madre/del guarda 2:
Tiene pubertad comenzada paciente:
No
Sí
Si el paciente es una muchacha, hace la menstruación comenzar:
No
Sí
Si el paciente es un muchacho, hace su voz cambiar o tiene pelo facial:
No
Sí
Tiene el paciente crecido en el último año o hace su tamaño del zapato cambiar recientemente:
No
Sí
Interés del paciente en el tratamiento:
El paciente quiere el tratamiento
Poco dispuesto paciente, pero conviene
Tratamiento solamente en caso de necesidad
Paciente incooperativo
Tiene cualquier padre biológico tenía nunca tratamiento ortodóntico:
Don' t sabe
Sí
No