Información biográfica del paciente

* Nombre:
Inicial del segundo nombre:
* Apellido:
Apodo:
* Fecha de nacimiento:
* Género:
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
Número de Seguro Social:

Si el paciente es menor de edad, por favor liste el nombre del padre(s) o representante(s):
Si el paciente es menor de edad. ¿Con quién vive? Seleccione…
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio
Díganos si practica algún deporte, cuáles son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento musical:
¿A quién le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

Información del responsable financiero

* Nombre:
Inicial del segundo nombre:
* Apellido:
Estado Civil:
Relación con el paciente:
* Fecha de nacimiento:
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado:
* Código postal:
¿Cuánto tiempo ha residido en esta dirección?
Dirección anterior (menos de 3 años):
Dirección de correo electrónico-Email:
* Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular
Teléfono del trabajo:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:

Spouse or Other Parent's First Name
Middle Initial:
Last Name:
Relationship to Patient:
Social Security #:
Birthdate:
Employer:
Occupation:
Length of Employment:
Work Phone #:

Información sobre seguro dental

Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:
¿Tiene usted doble seguro médico dental?
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:

Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:

Información en caso de emergencia

Nombre del pariente más cercano que no viva con usted:
Dirección completa:
Teléfono:
Relación con el paciente:

Historia Dental

Nombre del dentista:
Con qué frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia? Si ha tenido, indique cuándo:
* ¿Necesita el paciente tomar medicamentos previo a su consulta dental?
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Por favor seleccione SI, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:
* ¿Problema del lenguaje / terapia?
* ¿Rechina o aprieta los dientes?
* Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
* ¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
* ¿Molestia en los dientes o encías?
* ¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
* ¿Dolores frecuentes de cabeza?
* ¿Dolor del cuello u hombros?
* ¿Dolores de garganta frecuentes?
* ¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
* ¿Dientes sensibles al calor o al frío?
* ¿Tratamientos de conducto previos?
* ¿Mal sabor o mal aliento en la boca?
* ¿Tratamientos previos de periodoncia (encías)?
* ¿Anormalidades al tragar (empujar con la lengua)?
* ¿Dientes que le irritan su lengua, cachetes, labios, etc?
* ¿Muchos empastes en sus dientes?
* ¿Se lava los dientes diariamente?
* ¿Usa hilo dental?
* ¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
* ¿Respira por la boca?
* ¿Ronca cuando duerme?
* ¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
* ¿Tiene usted alguna aprensión con respecto al cuidado dental?
* ¿Mastica chicle con frecuencia?
* ¿Pulgar o hábito dedo como niño?
* ¿Fracturas en la mandíbula, quistes, infecciones bucales?
* ¿Sangramiento en las encías?
* ¿Otro problema periodóntico (encías)?
* ¿Frecuentes llagas o herpes en la boca?
* ¿Le han sacado su muela del juicio?
* ¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
* ¿Todos sus tratamientos dentales están al día?
Si contestó “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:
* ¿Le han hecho la prueba de detección de TMJ (Trastornos tempo mandibulares)
* ¿Ha usted tenido problemas en las coyunturas de la mandíbula anteriormente?
* ¿Ha recibido tratamiento para TMJ?
* ¿Usted siente que la coyuntura de su mandíbula le suena?
* ¿Usted aprieta sus dientes?
* ¿Alguna vez se le ha bloqueado su mandíbula?
* ¿Usted tiene dificultad al masticar o abrir su boca?
* ¿Su mordida se siente incómoda o inusual?
* ¿Usted experimenta dolor en los músculos de su cara y alrededor de los oídos?
Si alguna de estas preguntas sobre TMJ fueron contestadas “Si” por favor explique:

Historia Médica

Nombre de Médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:

* ¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
* ¿El paciente está bajo el cuidado médico de algún doctor especialista (no rutinario)? Si es así ¿Para qué lo están tratando?
* ¿El paciente ha estado enfermo de gravedad/hospitalizado el los últimos 5 años?
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando (incluyendo las sin receta):
Reacciones alérgicas a:
* Látex
* Penicilina u otro antibiótico
* Sulfa
* Aspirina, Ibuprofeno, Tylenol
* Anestésicos locales
* Codeína u otro narcótico
* Otro
Enumere cualquier medicina a la que el paciente pueda ser alérgico o sensible (que no esté listada arriba):
Seleccione por favor, “SI”, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados. No puede dejarlo en blanco:
* Soplo en el corazón
* Daño en las válvulas del corazón o válvula artificial
* Cardiopatía congénita
* Enfermedad del corazón
* Fiebre reumática
* Anginas grandes
* Enfermedad del Hígado, Ictericia, Hepatitis
* Enfermedad en los riñones
* Infarto/ Embolia
* Hemofilia
* Hipertensión / Presión arterial alta
* Sangramiento prolongado/ Transfusiones
* Anemia/ Trastornos sanguíneos
* VIH/SIDA
* Amígdalas / Adenoides Extraídas
* Impedimentos / Incapacidades
* Artritis/ Problemas en las coyunturas
* Anginas grandes
* Problemas de Sinusitis
* Incontinencia urinaria nocturna
* Problemas con abuso de sustancias (pasado o presente)
* Fracturas/ Trauma en la Cara/ Mandíbula
* Prótesis en las coyunturas
* Fatiga Crónica
* Diabetes
* Problemas de crecimiento
* Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
* Neumonía
* Cáncer
* ¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
* ¿Ha recibido radioterapia?
* Arteriosclerosis
* Tiroides/Problemas endocrinos
* Úlcera estomacal o Híper acidés
* Terapia de hormonas
* Alergia al Látex o al Metal
* Trastornos nerviosos:
* Trastornos en los huesos / Pérdida de hueso
* Convulsiones / Epilepsia/ Enfermedades neurológicas
* Tratamiento por problemas emocionales
* Asma
* Problemas respiratorios/Enfisema
* Inflamación persistente en las glándulas del cuello
* Enfermedades de trasmisión sexual
* Presión arterial baja
* Tos persistente
MUJERES: ¿Está usted embarazada?
* Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)
Si alguna respuesta a las preguntas anteriores fue “Si” por favor explique:

Motivación del paciente para obtener tratamiento de Ortodoncia

Los pacientes a veces solicitan cambios en sus mordidas, en su cara y el alivio del dolor o incomodidad. Por favor ayúdenos a entender sus preocupaciones. Revise la siguiente información, llénela y por favor sea específico (indique si es: Arriba, abajo, más, menos, etc.)

Dientes-Si usted pudiera hacer cambios en sus dientes. ¿Qué les cambiaría?


Cara- Si usted pudiera cambiar su apariencia facial ¿Como la cambiaría?


Síntomas- Si usted quiere reducir el dolor o la incomodidad, por favor especifique el lugar. Lado derecho, izquierdo o los dos si aplica.

Si el paciente es menor de 18 años por favor conteste las siguientes preguntas:

Estatura
Peso
Escuela
Grado
¿El paciente ha comenzado la pubertad?
Si el paciente es hembra; ¿Ha comenzado a menstruar?
Si el paciente es varón; ¿Le ha cambiado su voz o tiene bellos en la cara?
¿El paciente ha crecido desde el último año o su talla de zapatos ha cambiado recientemente?
¿Alguno de los padres biológicos ha recibido tratamiento de ortodoncia?