Información biográfica del paciente

Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Dirección electrónica-Email:
Número de Seguro Social:

Si el paciente es menor de edad, por favor liste el nombre del padre(s) o representante(s):
Si el paciente es menor de edad. ¿Con quién vive?
Por favor liste los nombres de familiares o amigos que actualmente sean pacientes de este consultorio
Díganos si practica algún deporte, cuáles son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento musical:
¿A quién le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

Información del responsable financiero

Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Estado Civil:
Relación con el paciente:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
¿Cuánto tiempo ha residido en esta dirección?
Dirección anterior (menos de 3 años):
Dirección electrónica-Email:
Teléfono principal:
Teléfono alternativo o celular:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:
Teléfono del trabajo:

Esposo/a u otro nombre
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Relación con el paciente:
Fecha de nacimiento:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Tiempo en ese empleo:
Teléfono del trabajo:

Información sobre seguro dental

Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:

¿Tiene usted doble seguro médico dental?
Si tiene, por favor indique abajo el nombre de la compañía de seguro:
Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador:
Compañía de seguro:
Identificación del subscriptor (ID):
Grupo #:
Dirección de la compañía de seguro:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono compañía seguro:

Información en caso de emergencia

Nombre completo
Dirección:
Relación con el paciente:
Teléfono principal:

Historia Dental

Nombre del dentista:
Con qué frecuencia tiene chequeo con el dentista:
Fecha del último chequeo:
¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia? Si ha tenido, indique cuándo:
¿Necesita el paciente tomar medicamentos previo a su consulta dental?
¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodoncista?

Por favor seleccione SI, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados. No puede dejarlo en blanco:
¿Anormalidades al tragar (empujar con la lengua)?
¿Tiene usted alguna aprensión con respecto al cuidado dental?
¿Mal sabor o mal aliento en la boca?
¿Sangramiento en las encías?
¿Se lava los dientes diariamente?
¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
¿Rechina o aprieta los dientes?
¿Molestia en los dientes o encías?
¿Usa hilo dental?
¿Se ha hecho tratamiento de flúor?
¿Frecuentes llagas o herpes en la boca?
¿Mastica chicle con frecuencia?
¿Dolores frecuentes de cabeza?
¿Dolores de garganta frecuentes?
¿Le han sacado su muela del juicio?
¿Lesión en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Fracturas en la mandíbula, quistes, infecciones bucales?
¿Le falta algún diente o tiene un diente permanente extra?
¿Respira por la boca?
¿Dolor del cuello u hombros?
¿Muchos empastes en sus dientes?
Hábitos orales -¿Se chupa el dedo, se come las uñas o se muerde los labios?
¿Otro problema periodóntico (encías)?
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
¿Tratamientos previos de periodoncia (encías)?
¿Tratamientos de conducto previos?
¿La comida se le queda atrapada en los dientes?
¿Ronca cuando duerme?
¿Problema del lenguaje / terapia?
¿Dientes sensibles al calor o al frío?
¿Dientes que le irritan su lengua, cachetes, labios, etc?
¿Pulgar o hábito dedo como niño?
¿Todos sus tratamientos dentales están al día?
Si contestó “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:

Seleccione 'Sí' si el paciente ha tenido alguna de las condiciones de la TMJ enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede dejarlo en blanco:
¿Le han hecho la prueba de detección de TMJ (Trastornos tempo mandibulares)
¿Ha usted tenido problemas en las coyunturas de la mandíbula anteriormente?
¿Ha recibido tratamiento para TMJ?
¿Usted siente que la coyuntura de su mandíbula le suena?
¿Alguna vez se le ha bloqueado su mandíbula?
¿Usted tiene dificultad al masticar o abrir su boca?
¿Su mordida se siente incómoda o inusual?
¿Usted experimenta dolor en los músculos de su cara y alrededor de los oídos?
Si alguna de estas preguntas sobre TMJ fueron contestadas “Si” por favor explique:

Historia Médica

Nombre de Médico:
Fecha de su último examen físico:
Salud del Paciente:
Address:
City:
State:
Zip:

¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
¿El paciente está bajo el cuidado médico de algún doctor especialista (no rutinario)? Si es así ¿Para qué lo están tratando?
¿El paciente ha estado enfermo de gravedad/hospitalizado el los últimos 5 años?
Enumere las medicinas que el paciente esté tomando (incluyendo las sin receta):
Reacciones alérgicas a:
Aspirina, Ibuprofeno, Tylenol
Codeína u otro narcótico
Látex
Anestésicos locales
Alergia al Metal
Penicilina u otro antibiótico
Sulfa
Otro
Enumere cualquier medicina a la que el paciente pueda ser alérgico o sensible (que no esté listada arriba):
Seleccione por favor, “SI”, si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados. No puede dejarlo en blanco:
Angina?
Anemia/ Trastornos sanguíneos
Arteriosclerosis?
Artritis/ Problemas en las coyunturas
Asma?
Incontinencia urinaria nocturna
Usted toma Bisphosphonato (Fosamax, Boniva)
Trastornos en los huesos / Pérdida de hueso
Fracturas/ Trauma en la Cara/ Mandíbula
Cáncer
¿Antecedentes de Cáncer en la familia?
Fatiga Crónica
Diabetes?
Tratamiento por problemas emocionales
Problemas de crecimiento
Impedimentos / Incapacidades
Infarto/ Embolia
Cardiopatía congénita
Enfermedad del corazón
Soplo en el corazón
Daño en las válvulas del corazón o válvula artificial
Hemofilia
Hipertensión / Presión arterial alta
VIH/SIDA
Terapia de hormonas
Enfermedad en los riñones
Enfermedad del Hígado, Ictericia, Hepatitis
Presión arterial baja
Trastornos nerviosos?
Tos persistente
Inflamación persistente en las glándulas del cuello
Neumonía
Sangramiento prolongado/ Transfusiones
Prótesis en las coyunturas
¿Ha recibido radioterapia?
Problemas respiratorios/Enfisema
Fiebre reumática?
Convulsiones / Epilepsia/ Enfermedades neurológicas
Enfermedades de trasmisión sexual
Problemas de Sinusitis
Úlcera estomacal o Híper acidés
Problemas con abuso de sustancias (pasado o presente)
Tiroides/Problemas endocrinos
Anginas grandes
Amígdalas / Adenoides Extraídas
Tuberculosis / enfermedad de los pulmones
MUJERES: ¿Está usted embarazada?
Si alguna respuesta a las preguntas anteriores fue “Si” por favor explique: