Información confidencial del paciente

Primer nombre:
Inicial del segundo nombre
Apellido:
Apodo:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono Principal:
Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Número de Seguro Social:
¿Cómo prefiere recibir recordatorios de citas?

Si el paciente es menor de edad, ¿Quién es el padre o guardián?
Si el paciente es menor de edad, ¿Con quién vive el paciente?
¿Cuáles son los nombres de los amigos o familiares que están actualmente en la práctica?
¿Cuales son los intereses del paciente (es decir, deportes, pasatiempos o instrumentos musicales)?
¿A quien podemos agradecer por referirlo a nuestra práctica?

Información de le parte financiera

Primer nombre:
Inicial del segundo nombre
Apellido:
Estado Civil:
Relación con el paciente:
Fecha de Nacimiento:
Dirección:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Correo Electrónico:
Teléfono Principal:
Teléfono Celular:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Duración del empleo:
Teléfono del trabajo:

Primer nombre de su pareja u otro padre/ madre:
Inicial del segundo nombre
Apellido:
Relación con el paciente:
Fecha de Nacimiento:
Número de Seguro Social:
Empleador:
Ocupación:
Duración del empleo:
Teléfono del trabajo:

Información sobre seguro dental

Nombre del asegurado:
Relación con el paciente:
Empleador del asegurado
Nombre de la compañía de aseguranza:
Identificación del subscriptor:
Número de grupo:
Dirección de la compañía de seguro:
City:
State:
Zip:
Teléfono de la compañía de aseguranza:

¿Tiene cobertura dental dual?
(Si es así, completa la información a continuación)

Información de contacto en caso de emergencia

Nombre:
Relación con el paciente:
Teléfono Principal:

Historia Dental

Nombre del Dentista:
Frecuencia de chequeo:
Ultima visita dental:
¿Ha tenido el paciente una consulta o tratamiento de ortodoncia? ¿Si es así, cuando?
¿Tiene el paciente temor por el cuidado dental?
¿Cuál es la principal preocupación ortodóntica del paciente?

Seleccione ‘si’ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones que se enumeran a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede estar en blanco.
¿Tragar anormal (empuje de la lengua)?
¿Mal sabor u olor de la boca?
¿Dientes permanentes astillados o lesionados?
¿Usa un protector bucal en la noche?
¿Incomodidad de los dientes o encías?
¿Usa hilo dental diariamente?
¿Dolor de garganta frecuente?
¿Lesiones en la cara, mandíbula, dientes o boca?
¿Tiene dientes extra o que le falten?
¿Respiración por la boca?
¿Muchos rellenos?
¿Hábitos orales (chuparse el dedo, morderse los labios o las uñas)?
¿Tratamiento periodontal previo (encías)?
Bleeding gums?
¿Terapia de endodoncia dental anteriormente?
¿Problemas con los alimentos atrapados entre los dientes?
Snores during sleep?
¿Antecedentes familiares de apnea del sueño?
¿Problemas del habla o terapia?
¿Dientes sensibles al calor o al frio?
¿Dientes que irritan la lengua, mejilla, labio, etc.?
¿Está completo todo el trabajo dental en este momento?
Si alguna de las preguntas dentales fue respondida ‘si’ explique:

Seleccione 'Sí' si el paciente ha tenido alguna de las condiciones de la TMJ enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede dejarlo en blanco:
¿Alguna vez ha tenido un examen de la articulación temporomandibular?
¿Tiene antecedentes de problemas en las articulaciones de la mandíbula?
¿Ha sido tratado por articulación temporomandibular?
¿Nota que su mandíbula truena?
¿Alguna vez se le ha bloqueado la mandíbula?
¿Tiene dificultad para masticar o abrir la boca?
¿Su mordedura se siente incomoda o inusual?
¿Experimenta dolor en los músculos de la cara o alrededor de las orejas?
Si alguna de las preguntas sobre la articulación temporomandibular fue respondida ‘si’, explique:

Historia de la Salud

Nombre del médico:
Fecha del último examen físico:
Salud del paciente:

¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
¿Está el paciente ahora bajo el cuidado de un médico (que no sea de rutina)? Si es así, ¿Que se está tratando?
Has the patient had a serious illness or hospitalization in the past 5 years? If so, what for?
Escriba los medicamentos que toma actualmente el paciente (incluya medicamentos sin receta)
Alergias o reacciones a medicamentos:
¿Aspirina, ibuprofeno o Tylenol?
¿Codeína u otros narcóticos?
¿Látex?
¿Anestesia Local?
¿Penicilina u otros antibióticos?
¿Alergia al metal? En caso de que si, explique.
Other allergies or sensititivies? If yes, please explain.
Seleccione ‘si’ si el paciente ha tenido alguna de las condiciones que se enumeran a continuación, ya sea ahora o en el pasado. No puede estar en blanco.
¿Bifosfonatos (Fosamax, Boniva)?
¿Fatiga crónica?
¿Diabetes?
¿Problemas de crecimiento?
¿Discapacidades?
¿Problema de abuso de sustancias (pasado o presente)?
¿Amígdalas o adenoides eliminados?
HEMBRAS: ¿Está embarazada?
Si alguna de las preguntas medicas anteriores fue respondida ‘si’, explique:
¿Arteriosclerosis, tuberculosis, enfermedad pulmonar, neumonía, cáncer, cáncer en la historia familiar, radioterapia, problemas de tiroides o endocrinos, ulceras estomacales, hiperacidez, hormonoterapia, trastornos nerviosos? En caso de que sí, explique.
¿Trastornos de hueso, convulsiones, epilepsia, enfermedad neurológica, tratamiento para problemas emocionales, asma, problemas respiratorios, enfisema, glándulas inflamadas persistentes del cuello, enfermedades de transmisión sexual, presión arterial baja o tos persistente? En caso de que si, explique.
¿Ataque cardiaco, derrame cerebral, defecto cardiaco congénito, enfermedad cardiaca, murmullo cardiaco, válvulas cardiacas dañadas o artificiales? En caso de que si, explique.
¿Hemofilia, presión arterial alta, hipertensión, anemia, trastorno de la sangre, sangrado prolongado, transfusión, VIH o sida? En caso de que sí, explique.
¿Enfermedad del riñón, enfermedad hepática, ictericia o hepatitis? En caso de que sí, explique.
¿Amígdalas agrandadas o sinusitis? En caso de que si, explique.

Pacientes menores de 18 años

Si el paciente es menor de 18 años por favor conteste las siguientes preguntas:
Altura
Peso:
Escuela:
Grado:
¿Ha comenzado el paciente la pubertad?
¿Si la paciente es una niña, ha comenzado la menstruación?
¿Si el paciente es un niño, ha cambiado su voz o tiene vello facial?
¿Ha crecido el paciente en el último año o ha cambiado recientemente el tamaño de sus zapatos?
¿Alguno de los padres o hermanos biológicos ha recibido tratamiento de ortodoncia?