Información del paciente
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Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*
Apellido:
Apodo:
*
Fecha de Nacimiento no esta en el formato correct (mm/dd/yyyy)
Fecha de Nacimiento:
*
Genero:
Masculino
Femenina
Otro
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Direccion:
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Ciudad
*
Estado:
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Codigo Postal:
Telefono Movil:
Telefono de Casa:
Correo Electronico:
Familiares tratados en Giardina Orthodontics:
¿A qué escuela asistes?
¿Cómo se enteró de nuestra práctica?
¿A quién podemos agradecer por recomendarlo a nuestra oficina?
*
Contamos con un perro de oficina certificado en terapia, ¿te sientes cómodo con los perros?
No
Si
Personas Responsible
Haz click aqui si el paciente es partido responsable financiero por tratamiento.
*
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*
Apellido:
Estado civil:
Soltero
Casado
Pareja de hecho
Viudo/a
Divorciado
Separado
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
*
Fecha de Nacimiento no esta en el formato correct (mm/dd/yyyy)
Fecha de Nacimiento:
*
Direccion:
*
Ciudad
*
Estado:
*
Codigo Postal:
Telefono Movil:
Telefono de Casa:
Correo Electronico:
SSN #:
Empleador:
Posición:
# Años Empleados:
Persona Responsable #2 Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Estado civil:
Soltero
Casado
Pareja de hecho
Viudo/a
Divorciado
Separado
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Fecha de Nacimiento no esta en el formato correct (mm/dd/yyyy)
Fecha de Nacimiento:
Direccion:
Ciudad
Estado:
Codigo Postal:
Telefono Movil:
Telefono de Casa:
Correo Electronico:
SSN #:
Empleador:
Posición:
# Años Empleados:
Seguro Dental
¿Su seguro cubre el tratamiento de ortodoncia?
No
Si
Nombre del titular de la póliza:
Empleador:
Fecha de Nacimiento no esta en el formato correct (mm/dd/yyyy)
Fecha de Nacimiento:
Direccion:
Ciudad
Estado:
Codigo Postal:
Compañía de seguro:
SSN# or ID#:
Grupo #:
Compañía de seguro direccion:
Ciudad
Estado:
Codigo Postal:
Certifico que yo (o mi dependiente) tenemos cobertura de seguro y asigno directamente a Giardina Orthodontics todos los beneficios del seguro, si los hubiera, que de otro modo me pagarían por los servicios prestados. Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos, ya sean pagados o no por el seguro. Por la presente autorizo al médico a divulgar toda la información necesaria para garan4zar los pagos de beneficios. Autorizo el uso de la firma ubicada en el reverso de este formulario en todas las presentaciones de seguros
Historia Dental del Paciente
Nombre del dentista:
Frecuencia de chequeo:
Menos de una vez por año
1
2
Fecha de la última visita dental:
Cirujano oral preferido:
¿El paciente ha tenido tratamiento de ortodoncia previo?
No
Si
¿Cuál es tu principal preocupación en ortodoncia?
Seleccione SÍ para cualquier afección que el paciente tenga actualmente o haya tenido anteriormente.
*
¿Problemas del habla/terapia?
No
Si
*
¿Malestar en dientes o encías?
No
Si
*
¿Dolor de garganta frecuente?
No
Si
*
¿Rechinar o apretar los dientes?
No
Si
*
¿Requiere premedicación?
No
Si
*
¿Tratamientos con flúor?
No
Si
*
¿Hábitos bucales (chuparse el dedo)?
No
Si
*
¿Dolor, sensibilidad o ruido en la mandíbula?
No
Si
*
¿Ronca mientras duerme?
No
Si
*
Lesión en la cara, la mandíbula/dientes/boca
No
Si
*
¿Dolores de cabeza frecuentes?
No
Si
*
¿Respiración por la boca?
No
Si
*
¿Algún diente faltante o extra permanente?
No
Si
*
¿Dolor de cuello/hombros?
No
Si
Si alguna de las preguntas anteriores se marcó SÍ, explique:
Pacientes Menores de 18 Años
Omita esta sección si no aplica
¿El paciente ha comenzado la pubertad?
No
Si
Si es mujer, ¿ha comenzado la menstruación?
No
Si
Si es hombre, ¿ha cambiado su voz o tiene vello facial?
No
Si
En el último año, ¿el paciente ha crecido o cambiado de talla de calzado?
No
Si
¿El interés del paciente en el tratamiento?
Interesado
No Interesado
Indifferente
¿Alguno de los padres biológicos ha tenido alguna vez tratamiento de ortodoncia?
No se
No
Si
Historial Médico del Paciente
Nombre de Médico general:
Último físico:
Su salud física actual es:
Bien
Excellente
Justo
Mal
¿Estás embarazada?
No
Si
Enumere cualquier medicamento que esté tomando actualmente el paciente.
Enumere cualquier alergia o sensibilidad a medicamentos que pueda tener el paciente.
Seleccione SÍ para cualquier afección que el paciente tenga actualmente o haya tenido anteriormente.
*
Alguna vez ha estado hospitalizado
No
Si
*
ADD/ADHD
No
Si
*
Anemia
No
Si
*
Artritis
No
Si
*
Asthma
No
Si
*
Trastornos óseos/pérdida ósea
No
Si
*
Cáncer
No
Si
*
Cáncer de antecedentes familiares
No
Si
*
Defecto cardíaco congénito
No
Si
*
Diabetes
No
Si
*
Desorden alimenticio
No
Si
*
Tratado por problemas emocionales
No
Si
*
Problemas endocrinos
No
Si
*
Problemas de crecimiento
No
Si
*
Discapacidades/Discapacidades
No
Si
*
Ataque cardíaco/accidente cerebrovascular
No
Si
*
Cardiopatía
No
Si
*
Soplo cardíaco
No
Si
*
Hemofilia
No
Si
*
Hepatitis
No
Si
*
VIH/SIDA
No
Si
*
Terapia hormonal
No
Si
*
Hipertensión/presión arterial alta
No
Si
*
Nefropatía
No
Si
*
Alergia al látex/metal
No
Si
*
Trastornos nerviosos
No
Si
*
Neumonía
No
Si
*
Sangrado prolongado/transfusión
No
Si
*
Recibió tratamiento de radiación
No
Si
*
Convulsiones/epilepsia
No
Si
*
Fumador/Usa productos de tabaco
No
Si
*
Amígdalas/adenoides extirpadas
No
Si
*
Tuberculosis/enfermedad pulmonar
No
Si
Si alguna de las preguntas anteriores se marcó SÍ, explique:
Autorización para Divulgar Información
Información o Registros a divulgar: Toda información de atención médica, citas, comunicaciones, recetas y cualquier otro aspecto relacionado con la atención médica del paciente o el contenido de los registros médicos.
Enumere las personas a quienes se les debe realizar la divulgación a personas que no sean la Parte Responsable:
Nombre/Relación:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Telefono Movil:
Nombre/Relación:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Telefono Movil:
Nombre/Relación:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Telefono Movil:
Nombre/Relación:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo
Guardian
Madre
Mismo
Esposo/a
Padrastro
Madrastra
Otro
Telefono Movil:
Autorización para Radiografías del Paciente
*
Para brindar el mejor tratamiento a nuestros pacientes, puede ser necesario que enviemos radiografías por correo electrónico a otros especialistas o dentistas. Esto permite que otras oficinas tengan a su disposición una mejor herramienta de diagnóstico que le costará menos y le permitirá tener acceso a un servicio más rápido.
Entiendo que es posible que sea necesario enviar radiografías por correo electrónico a otros dentistas o especialistas. Doy mi permiso para este servicio.
NO doy mi permiso para este servicio y asumo total responsabilidad por la transferencia de radiografías entre dentistas.
Autorización para Comunicación con el Paciente
A Giardina Orthodontics le gustaría ofrecerle la posibilidad de recibir recordatorios de sus citas por mensaje de texto o correo electrónico. Acepto permitir que Giardina Orthodontics se comunique conmigo de la siguiente manera:
Recordatorios por correo electrónico enviados a:
Recordatorios de mensajes de texto enviados a:
Autorización para Fotografías de Pacientes
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A Giardina Orthodontics le gusta compartir nuestra diversión con los demás a través de fotos publicadas en las redes sociales y en la oficina. Acepto permitir que Giardina Orthodontics publique fotografías mías de la siguiente manera:
Se pueden publicar fotos en la oficina y en las redes sociales.
Las fotos NO pueden usarse para nada que no sea fines médicos.
Al escribir mi nombre a continuación, confirmo que he revisado las prácticas de privacidad de Giardina Orthodontics.
Oprima aqui.
*
Certifico que he leído y entiendo lo anterior. Reconozco que he completado este formulario según mi leal saber y entender y que mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. No responsabilizaré a mi ortodoncista ni a ningún otro miembro de su personal por ningún error u omisión que haya cometido al completar este formulario. Si hay algún cambio posterior en este historial o en el estado médico o dental, informaré a la práctica.