Información biográfica del paciente
Nombre:
Apellido:
Sexo:
Masculino
Femenino
Otro
Fecha de nacimiento:
Telefono celular:
Correo electrónico:
Teléfono principal:
Dirección:
# de Apto:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Nº de SS:
Describe sus principales preocupaciones sobre sus dientes/sonrisa:
¿Como se entero de Diamond Braces?
¿Cuál clase de tratamiento mas le interesa?
Invisalign
Frenillos Claros
Frenillos de Metal
Otro
Información de Seguro Dental
Compañía de Seguro Dental:
Nombre del suscriptor del seguro:
Identificación de suscriptor/ Nº de SS:
Fecha de nacimiento de Suscriptor:
Relación al paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador:
¿Cualquier Seguro Dental Alternativo?:
Compañía de Seguro Dental:
Nombre del suscriptor del seguro:
Identificación de suscriptor/ Nº de SS:
Fecha de nacimiento de Suscriptor:
Relación al paciente:
Padre
Abuelo/a
Guardian
Madre
Paciente
Esposo/a u otro
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador:
Historia Dental
¿Ha tenido alguna consulta or tratamiento de ortodoncia antes?
Si
No
es así, cuándo y dónde?
¿Tienes un dentista general?
Si
No
Nombre de su dentista:
Numero de telefono de su dentista:
Fecha de la ultima visita dental:
Alguna clase de dolor dental:
Si
No
Alguna herida facial, de la mandíbula, de los dientes, or de la boca:
Si
No
Sangrado de las encías:
Si
No
Hábitos orales como chuparse el dedo:
Si
No
¿Te cepillas y usas hilo dental a diario?
Si
No
¿Necesitas medicación antes de las visitas al dentista?
No
Si
Describa cualquier preocupaciones dentales que debemos conocer:
Historia Médica
¿Estas tomando alguna medicación?
¿Eres alérgico al latex o al níquel?
Si
No
Alguna enfermedad grave:
Sangrado anormal o hemofilia:
Si
No
Anemia
Si
No
Asma / Fiebre del heno:
Si
No
Desorden de deficit de atención:
Si
No
Autismo:
Si
No
Trastornos óseos:
Si
No
Cáncer:
Si
No
Defectos congénitos del corazón:
Si
No
Retraso en el desarrollo:
Si
No
Diabetes:
Si
No
Trastornos emocionales:
Si
No
Epilepsia:
Si
No
Desordenes genéticos:
Si
No
Problemas del corazón:
Si
No
Soplo cardíaco:
Si
No
Hepatitis / Problemas Hepáticos:
Si
No
Herpes:
Si
No
Hipertensión:
Si
No
VIH/SIDA:
Si
No
Trastornos nerviosos:
Si
No
Embarazada:
Si
No
Radiación/Quimioterpia:
Si
No
Tuberculosa:
Si
No
Otras condiciones: