Información biográfica del paciente

Asegúrese de escribir con mayúscula la primera letra de cada palabra al completar esta sección.(ejemplo: Ciudad de Oklahoma)

Nombre:

Inicial del segundo nombre:

Apellido:

Apodo:

Fecha de nacimiento:

Género:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono principal:

Tipo de teléfono:

Teléfono alternativo o celular:

Tipo de teléfono:

Correo (Email que usaremos para recordatorios de sus citas):

Número de Seguro Social:

¿Son sus amigos o familiares también pacientes en Sky Ortho? Puede compartir con ellos en el PORTAL DE PACIENTES enumerando sus nombres a continuación.

Díganos si practica algún deporte, cuales son sus actividades favoritas, o si toca algún instrumento:

¿A quien le debemos agradecer el habernos referido a usted como paciente?

Información del responsable financiero

Asegúrese de escribir con mayúscula la primera letra de cada palabra al completar esta sección.(ejemplo: Ciudad de Oklahoma)

Indique si el paciente es también el responsable financiero del tratamiento.

Nombre:

Inicial del segundo nombre:

Apellido:

Fecha de nacimiento:

Relación con el paciente:

Correo (Email que usaremos para recordatorios de sus citas):

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono principal:

Tipo de teléfono:

Teléfono alternativo o celular:

Tipo de teléfono:

Número de Seguro Social:

Dental Insurance Information

Asegúrese de escribir con mayúscula la primera letra de cada palabra al completar esta sección.(ejemplo: Ciudad de Oklahoma)

He proporcionado todos y cada uno de los seguros dentales en los que está inscrito el paciente, según mi conocimiento y entendimiento. Entiendo que no proporcionar intencionalmente toda la información del seguro dental podría resultar en que la parte financiera sea responsable de los cargos no pagados.

Marque esta casilla si la parte responsable también es el suscriptor del seguro.

Nombre del titular de la póliza:

Relación con el paciente:

Empleador del titular de la póliza:

Nombre de la compañía de seguros:

ID del subscritor:

Número de grupo:

Dirección de la compañía de seguros:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la compañía de seguros:

¿Tiene doble Cobertura Dental?

NoSí (Si es así, complete la información a continuación)

Nombre del titular de la póliza:

Relación con el paciente:

Empleador del titular de la póliza:

Nombre de la compañía de seguros:

ID del subscritor:

Número de grupo:

Dirección de la compañía de seguros:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Teléfono de la compañía de seguros:

Historia dental

Asegúrese de escribir con mayúscula la primera letra de cada palabra al completar esta sección.(ejemplo: Ciudad de Oklahoma)

Nombre del dentista:

Con que frecuencia se chequea:

Fecha del último chequeo:

¿Ha tenido alguna consulta o tratamiento de Ortodoncia? NoSí Si ha tenido, indique cuando:

¿Cuál es la razón principal por la que solicitó una consulta con un Ortodontista?

Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:

Si contesto “Si” a cualquiera de las preguntas listadas arriba, por favor explique:

Historia Médica

Asegúrese de escribir con mayúscula la primera letra de cada palabra al completar esta sección.(ejemplo: Ciudad de Oklahoma)

Nombre de médico:

Fecha del último examen físico:

Salud del Paciente:

Dirección:

Ciudad:

Estado:

Código Postal:

Enumere las medicinas que el paciente esté tomando:

Alergias o reacciones farmacológicas a:

Enumere las medicinas a las que el paciente sea alérgico o sensible.

Seleccione por favor si el paciente sufre o ha sufrido de alguna de las condiciones o trastornos abajo listados:

Si es un de los sobre preguntas médicas fueron contestados 'Sí', explican por favor:

Pacientes menores de 18 años

Asegúrese de escribir con mayúscula la primera letra de cada palabra al completar esta sección.(ejemplo: Ciudad de Oklahoma)

Si el paciente es menor de 18 años, conteste por favor a las preguntas siguientes:

Por favor liste el nombre y la fecha de nacimiento de sus hermanos:

Altura:

Peso:

Escuela:

Grado escolar:

Nombre del padre/ Representante 1:

Nombre de la Madre/ Representante 2:

¿El paciente ha comenzado la pubertad? NoSí

Si el paciente es una niña: ¿Ha ya comenzado a mestruar? NoSí

Si el paciente es un varón: ¿Ha ya comenzado a cambiar la voz o comenzado a tener bellos en la cara? NoSí

¿El paciente ha crecido en comparación al año pasado o su talla de zapato ha cambiado recientemente? NoSí

¿Que tan interesado está el paciente en el tratamiento?

¿Alguno de los padres biológicos ha tenido tratamiento de ortodoncia?

Políticas de Privacidad

* Términos y Condiciones de Sky Ortho en formato PDF.

Envio de información personal de salud por correo electrónico: Entiendo los riesgos del correo electrónico no cifrado y, por la presente, doy permiso a Sky Ortho para que me envíe correos electrónicos con información médica personal.
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Tenga en cuenta que si selecciona "NO" y luego recibimos un correo electrónico de usted, asumiremos que ahora está dando su consentimiento para el uso del correo electrónico.

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Por favor, consulte el párrafo siguiente y seleccione que se aplica a su situación actual:

Tengo 18 años o más y soy competente para contratar en mi propio nombre. He leído este documento antes de firmar y comprendo completamente el contenido, el significado y el impacto de este documento. Entiendo que soy libre de abordar cualquier pregunta específica relacionada con este documento enviando las preguntas por escrito antes de firmar, y acepto que si no lo hago se interpretará como una aceptación libre y con conocimiento de los términos de este documento.
Soy el padre o tutor legal del niño mencionado a continuación. He leído este documento antes de firmar y comprendo completamente su contenido, el significado y el impacto de este documento. Entiendo que soy libre de abordar cualquier pregunta específica relacionada con este documento enviando las preguntas por escrito antes de firmar, y acepto que si no lo hago se interpretará como una aceptación libre y con conocimiento de los términos de este documento.
Quiero rechazar el uso de mis imágenes en publicaciones de Sky Ortho.