Información Confidencial del Paciente
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Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*
Apellido:
Inicial del segundo nombre:
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Fecha de nacimiento:
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Género
Masculino
Femenino
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Dirección:
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Ciudad:
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Estado:
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Código Postal:
*
Número de teléfono principal:
Segundo número/celular:
Número de seguro social:
Si el paciente es menor de edad, se requiere el nombre do los padres o tutor:
Si el paciente es menor de edad, se necesita saber ¿con quién vive el paciente?
Padre
Madre
Madre & Padre
Enumere los nombres de los miembros de la familia que también hemos tratado:
Enumere cualquier deporte, pasatiempos, o instrumentos musicales que toquen:
*
¿A quien le agradecemos que nos haya referido a nuestros servicios?
Internet
Social Media
Flyer
Tv
Family/Friend
Other
If referrer is Family/Friend or Other, please be specific:
Información Financiera
Marque la casilla si el paciente es también la persona que será responsable financieramente del tratamiento.
*
Nombre:
Inicial del segundo nombre:
*
Apellido:
Estado civil:
Soltero/a
Casado/a
El compañero
Viudo/a
Divorciado/a
Separados/Separadas
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Tutor/a
Madre
Yo mismo
Cónyuge
Padrastro
Madrastra
Otro
*
Fecha de nacimiento:
*
Dirección:
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Ciudad:
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Estado:
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Código Postal:
Correo electrónico:
*
Número de teléfono principal:
Segundo número/celular:
Número de trabajo:
Número de seguro social:
Cónyuge, o nombre de padre(s):
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Tutor/a
Madre
Yo mismo
Cónyuge
Padrastro
Madrastra
Otro:
Fecha de nacimiento:
Empleador:
Ocupación
Duración del empleo:
Número de trabajo:
Información del Seguro Dental
*
I Have Dental Insurance
No
Yes
(If yes, complete information below)
Nombre del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Tutor/a
Madre
Yo mismo
Cónyuge
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador del titular de la póliza:
Número de ID del suscriptor:
SSN del suscriptor:
Fecha de nacimiento:
Número de grupo:
Compañía de seguros:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
AL
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IL
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OH
OK
OR
PA
RI
SC
SD
TN
TX
UT
VT
VA
WA
WV
WI
WY
Código Postal:
Ud. ¿Tiene más de un plan de cobertura dental?
No
Sí
(Si contesta sí, complete la información abajo)
Nombre del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Padre
Abuelo/a
Tutor/a
Madre
Yo mismo
Cónyuge
Padrastro
Madrastra
Otro
Empleador del titular de la póliza:
Número de ID del suscriptor:
SSN del suscriptor:
Fecha de nacimiento:
Número de grupo:
Compañía de seguros:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
AL
AK
AZ
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OK
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TX
UT
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VA
WA
WV
WI
WY
Código Postal:
Historial Dental
No tengo dentista:
Nombre del dentista:
Name of Practice:
Ubicación del dentista:
Frecuencia de citas dentales:
Una vez al año
Cada seis meses
Más de dos veces al año.
Nunca
Sólo emergencias
Última visita dental:
Historial Médico
*
¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
No
Sí
*
¿Está el paciente ahora bajo el cuidado de un médico (que no sea rutinario)? Si es así, ¿Qué se está tratando?
No
Sí
*
¿El paciente ha tenido una enfermedad seria, o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?
No
Sí
Enumere los medicamentos que actualmente está tomando el paciente (incluya no recetados):
Alergias o reacción farmacológica a:
*
Látex
No
Sí
*
Penicilina u otros antibióticos
No
Sí
*
Sulfamidas
No
Sí
*
Aspirina, ibuprofeno, Tylenol
No
Sí
*
Anestésicos locales
No
Sí
*
Alergia del metal
No
Sí
*
Peanut/Nut
No
Sí
*
Seasonal
No
Sí
*
Food
No
Sí
*
Otro:
No
Sí
Enumere cualquier alergia o sensibilidad de la droga (no enumerada arriba) que el paciente puede tener:
Por favor seleccione sí, si el paciente ha tenido cualquiera de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado.
Soplo cardíaco
No
Sí
Válvulas cardíacas artificiales o dañadas
No
Sí
Defecto cardíaco congénito
No
Sí
Cardiopatía
No
Sí
Fiebre reumática
No
Sí
Angina
No
Sí
Enfermedad hepática/ictericia/la hepatitis
No
Sí
Enfermedad renal
No
Sí
Infarto/apoplejía
No
Sí
Hemofilia
No
Sí
Hipertensión/presión alta
No
Sí
Sangrado prolongado/transfusión
No
Sí
Anemia/trastorno sanguíneo
No
Sí
VIH/Sida
No
Sí
Anginas/adenoides extirpadas
No
Sí
Discapacidad
No
Sí
Artritis/problemas con las articulaciones
No
Sí
Amígdalas grandes
No
Sí
Problemas sinusales
No
Sí
Problema de abuso de sustancias (pasado o presente)
No
Sí
Fracturas óseas/trauma a la cara/mandíbula
No
Sí
Articulaciones protésicas
No
Sí
Fatiga crónica
No
Sí
Diabetes
No
Sí
Problemas de crecimiento
No
Sí
Tuberculosis o enfermedad pulmonar
No
Sí
Neumonía
No
Sí
Cáncer
No
Sí
Antecedentes familiares de cáncer
No
Sí
Tratamiento de radiación recibido
No
Sí
Arteriosclerosis
No
Sí
Tiroides/problemas endocrinos
No
Sí
Ulcera estomacal o hiperacidez
No
Sí
Terapia hormonal
No
Sí
Trastornos nerviosos
No
Sí
Trastornos óseos/perdida ósea
No
Sí
Convulsiones/epilepsia/enfermedad neurológica
No
Sí
Tratado por problemas emocionales
No
Sí
Asma
No
Sí
Problemas respiratorios/enfisema
No
Sí
Glándulas del cuello inflamadas persistentes
No
Sí
Presión arterial baja
No
Sí
MUJERES: ¿Está embarazada?
No
Sí
Tomar bifosfonatos (Fosamax, Boniva)
No
Sí
Si alguna de las preguntas de arriba fueron contestadas "sí", por favor explique.
Dental Specific Anxiety or Fears:
¿Hay algo más que debemos saber sobre el paciente para garantizar una gran experiencia?
He revisado una copia del aviso de practicas de privacidad de Bubon Orthodontics (
haga clic aquí para revisar
) y certifico que tengo más de 18 años o soy el padre o guardián legal del paciente nombrado arriba y que he leído y entiendo todo. Reconozco que he leído y completado esta forma al mejor de mi conocimiento, y que mis preguntas han sido respondidas a mi satisfacción. No mantendré a mi ortodoncista ni a ningún otro miembro de su personal responsable por los errores u omisiones que pueda haber hecho al completar este formulario. Si hay algún cambio más en el futuro con mi registro de historia o estado médico o dental, voy a informar a la práctica.
*
Firma del paciente si es mayor de 18 años o padre / tutor legal: