Información Confidencial del Paciente

* Nombre:
Inicial del segundo nombre:
* Apellido:
Inicial del segundo nombre:
* Fecha de nacimiento:
* Género
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
* Número de teléfono principal:
Segundo número/celular:
Número de seguro social:

Si el paciente es menor de edad, se requiere el nombre do los padres o tutor:
Si el paciente es menor de edad, se necesita saber ¿con quién vive el paciente?
Enumere los nombres de los miembros de la familia que también hemos tratado:
Enumere cualquier deporte, pasatiempos, o instrumentos musicales que toquen:
* ¿A quien le agradecemos que nos haya referido a nuestros servicios?
If referrer is Family/Friend or Other, please be specific:

Información Financiera

* Nombre:
Inicial del segundo nombre:
* Apellido:
Estado civil:
Relación con el paciente:
* Fecha de nacimiento:
* Dirección:
* Ciudad:
* Estado:
* Código Postal:
Correo electrónico:
* Número de teléfono principal:
Segundo número/celular:
Número de trabajo:
Número de seguro social:

Cónyuge, o nombre de padre(s):
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Relación con el paciente:
Fecha de nacimiento:
Empleador:
Ocupación
Duración del empleo:
Número de trabajo:

Información del Seguro Dental

* I Have Dental Insurance
     (If yes, complete information below)
Nombre del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Empleador del titular de la póliza:
Número de ID del suscriptor:
SSN del suscriptor:
Fecha de nacimiento:
Número de grupo:
Compañía de seguros:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:
Ud. ¿Tiene más de un plan de cobertura dental?
(Si contesta sí, complete la información abajo)

Nombre del titular de la póliza:
Relación con el paciente:
Empleador del titular de la póliza:
Número de ID del suscriptor:
SSN del suscriptor:
Fecha de nacimiento:
Número de grupo:
Compañía de seguros:
Número de teléfono de la compañía de seguros:
Dirección de la compañía de seguros:
Ciudad:
Estado:
Código Postal:

Historial Dental

Nombre del dentista:
Name of Practice:
Ubicación del dentista:
Frecuencia de citas dentales:
Última visita dental:

Historial Médico

* ¿Ha habido algún cambio en la salud general del paciente en el último año?
* ¿Está el paciente ahora bajo el cuidado de un médico (que no sea rutinario)? Si es así, ¿Qué se está tratando?
* ¿El paciente ha tenido una enfermedad seria, o ha sido hospitalizado en los últimos 5 años?
Enumere los medicamentos que actualmente está tomando el paciente (incluya no recetados):
Alergias o reacción farmacológica a:
* Látex
* Penicilina u otros antibióticos
* Sulfamidas
* Aspirina, ibuprofeno, Tylenol
* Anestésicos locales
* Alergia del metal
* Peanut/Nut
* Seasonal
* Food
* Otro:
Enumere cualquier alergia o sensibilidad de la droga (no enumerada arriba) que el paciente puede tener:

Por favor seleccione sí, si el paciente ha tenido cualquiera de las condiciones enumeradas a continuación, ya sea ahora o en el pasado.
Soplo cardíaco
Válvulas cardíacas artificiales o dañadas
Defecto cardíaco congénito
Cardiopatía
Fiebre reumática
Angina
Enfermedad hepática/ictericia/la hepatitis
Enfermedad renal
Infarto/apoplejía
Hemofilia
Hipertensión/presión alta
Sangrado prolongado/transfusión
Anemia/trastorno sanguíneo
VIH/Sida
Anginas/adenoides extirpadas
Discapacidad
Artritis/problemas con las articulaciones
Amígdalas grandes
Problemas sinusales
Problema de abuso de sustancias (pasado o presente)
Fracturas óseas/trauma a la cara/mandíbula
Articulaciones protésicas
Fatiga crónica
Diabetes
Problemas de crecimiento
Tuberculosis o enfermedad pulmonar
Neumonía
Cáncer
Antecedentes familiares de cáncer
Tratamiento de radiación recibido
Arteriosclerosis
Tiroides/problemas endocrinos
Ulcera estomacal o hiperacidez
Terapia hormonal
Trastornos nerviosos
Trastornos óseos/perdida ósea
Convulsiones/epilepsia/enfermedad neurológica
Tratado por problemas emocionales
Asma
Problemas respiratorios/enfisema
Glándulas del cuello inflamadas persistentes
Presión arterial baja
MUJERES: ¿Está embarazada?
Tomar bifosfonatos (Fosamax, Boniva)
Si alguna de las preguntas de arriba fueron contestadas "sí", por favor explique.
Dental Specific Anxiety or Fears:
¿Hay algo más que debemos saber sobre el paciente para garantizar una gran experiencia?
* Firma del paciente si es mayor de 18 años o padre / tutor legal: