LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DE SEGUROS DE SALUD (HIPAA)

AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

(Vigente a partir del 1 de abril de 2012)
Nombre del paciente:
Apellido:
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA/DENTAL SOBRE USTED/SU HIJO (U OTRA PERSONA DE LA QUE PUEDA SER LEGALMENTE RESPONSABLE) Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.


La ley nos exige mantener sus registros dentales confidenciales y proporcionarle este Aviso de prácticas de privacidad que describe cómo podemos usar y divulgar su información de salud, incluido su historial dental, síntomas, examen, diagnósticos y planes de tratamiento, para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica y para otros fines permitidos o requeridos por la ley. También describe sus derechos para revisar y controlar el uso y la divulgación de su información de salud.
Estamos obligados a seguir las prácticas de privacidad descritas en este Aviso. Podemos cambiar nuestras prácticas de privacidad en cualquier momento. Las prácticas de privacidad revisadas se establecerán en un Aviso revisado y entrarán en vigencia para toda la información de salud que mantengamos en ese momento. Si lo solicita, le proporcionaremos una copia del Aviso más reciente. Una copia actual de nuestro Aviso de prácticas de privacidad se publicará en nuestra oficina en un lugar visible en todo momento.
  1. Usos y divulgaciones permitidos. La ley nos permite usar y divulgar su información médica para tratamiento, pago y operaciones de atención médica.

    • Tratamiento significa la provisión, coordinación y administración de su atención médica y cualquier servicio relacionado, incluidas las consultas.

    • Pago significa las actividades que realizamos para obtener el reembolso de la atención médica que se le brinda, incluida la facturación, los cobros, la gestión de reclamos, las determinaciones de elegibilidad y cobertura y otras actividades de revisión de utilización. Por ejemplo, es posible que necesitemos proporcionar información a un tercero sobre su estado de salud para determinar si un tratamiento propuesto estará cubierto o para obtener el pago.

    • Operaciones de atención médica significa las funciones de apoyo de nuestra práctica, que incluyen, entre otras, actividades de evaluación y mejora de la calidad, revisión de la calidad de la atención brindada por sus proveedores, capacitación del personal y estudiantes médicos o dentales, licencias y realización u organización de otras actividades comerciales.

  2. Otros usos y divulgaciones de información de salud. Además de usar y divulgar su información para tratamiento, pago y operaciones de atención médica, podemos usar su información médica de las siguientes maneras:

    • Podemos comunicarnos con usted (por recordatorio telefónico automatizado, correo electrónico, correo postal de EE. UU. o mensaje de texto) para proporcionarle recordatorios de citas o actualizaciones sobre las opciones de tratamiento.

    • Podemos divulgar su información de salud a su familia o amigos o cualquier otra persona identificada por usted, si dicha información está directamente relacionada con la participación de dicha persona en su atención.

    • Cuando lo permita la ley, podemos usar o divulgar su información de salud en coordinación con entidades privadas autorizadas por ley o por estatuto para ayudar en los esfuerzos de socorro en casos de desastre.

    • Sujeto a la ley aplicable, podemos hacer usos incidentales y divulgaciones de su información de salud. Los usos y divulgaciones incidentales son subproductos de usos o divulgaciones permitidos que son de naturaleza limitada y no pueden prevenirse razonablemente.

    • Podemos usar o divulgar su información de salud con fines de investigación, sujeto a los requisitos de la ley aplicable. Por ejemplo, un proyecto de investigación puede implicar comparaciones de la salud y la recuperación de todos los pacientes que recibieron un tratamiento en particular. Todos los proyectos de investigación están sujetos a un proceso de aprobación especial, que equilibra las necesidades de investigación con la necesidad de privacidad del paciente. Cuando sea necesario, obtendremos una autorización por escrito de usted antes de usar su información de salud para la investigación.

    • Usaremos o divulgaremos su información de salud cuando así lo exija la ley aplicable.

  3. Situaciones especiales. Podemos usar o divulgar su información de salud en las siguientes situaciones según lo permita o exija la ley:

    • Requerido por la ley.Podemos usar o divulgar su información de salud si estamos legalmente obligados a hacerlo. Limitaremos el uso o divulgación a lo requerido por dicha ley.

    • Salud pública. Podemos divulgar su información de salud a una autoridad de salud pública con el fin de controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. También podemos divulgar su información de salud, si así lo indica la autoridad de salud pública, a una agencia gubernamental extranjera que esté colaborando con la autoridad de salud pública.

    • Enfermedades transmisibles. Podemos divulgar su información de salud, si lo autoriza la ley, a una persona que pueda haber estado expuesta a una enfermedad contagiosa o que de otra manera pueda estar en riesgo de contraer o propagar la enfermedad o afección.

    • Supervisión de la salud. Podemos divulgar información de salud a una agencia de supervisión de salud para actividades autorizadas por la ley, como auditorías, investigaciones e inspecciones. Las agencias de supervisión que buscan esta información incluyen, pero no se limitan a, agencias gubernamentales que supervisan el sistema de atención médica, el gobierno.

    • Abuso o negligencia. Podemos divulgar su información de salud a una autoridad de salud pública que esté autorizada por ley para recibir informes de abuso o negligencia infantil. Además, podemos divulgar su información de salud a la entidad gubernamental o agencia autorizada para recibir dicha información si creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica. En este caso, la divulgación se hará de acuerdo con los requisitos de las leyes federales y estatales aplicables.

    • Administración de Alimentos y Medicamentos Podemos divulgar su información de salud a una persona o compañía según lo requiera la Administración de Alimentos y Medicamentos ("FDA") para fines relacionados con la calidad, seguridad o eficacia de los productos o actividades regulados por la FDA.

    • Procedimientos legales We may disclose health information in the course of any judicial or administrative proceeding, in response to an order of a court or administrative tribunal (to the extent such disclosure is expressly authorized), and in certain conditions, in response to a subpoena, discovery request or other lawful process.

    • Aplicación de la ley. Podemos divulgar información de salud en el curso de cualquier procedimiento judicial o administrativo, en respuesta a una orden de un tribunal judicial o administrativo (en la medida en que dicha divulgación esté expresamente autorizada), y en ciertas condiciones, en respuesta a una citación, solicitud de descubrimiento u otro proceso legal.

    • Médicos forenses, directores de funerarias y donación de órganos. Podemos divulgar información de salud a un forense o examinador médico para fines de identificación, para determinar la causa de la muerte o para que el forense o el médico forense realicen otras tareas autorizadas por la ley. También podemos divulgar información médica a un director de funeraria, según lo autorice la ley, para permitir que el director de funeraria lleve a cabo sus funciones. La información de salud puede ser utilizada y divulgada para fines de donación de órganos, ojos o tejidos cadavéricos.

    • Investigación. Podemos divulgar su información de salud a los investigadores cuando su investigación ha sido aprobada por una junta de privacidad o una junta de revisión institucional.

    • Actividad delictiva. De acuerdo con las leyes federales y estatales aplicables, podemos divulgar su información de salud, si creemos que el uso o divulgación es necesario para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o seguridad de una persona o del público.

    • Actividad militar y seguridad nacional. Cuando se apliquen las condiciones apropiadas, podemos usar información de salud de personas que son personal de las Fuerzas Armadas (1) para actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas; (2) con el propósito de que el Departamento de Asuntos de Veteranos determine su elegibilidad para los beneficios, o (3) a la autoridad militar extranjera si usted es miembro de esos servicios militares extranjeros. También podemos divulgar su información médica a funcionarios federales autorizados para llevar a cabo actividades de seguridad nacional e inteligencia, incluida la prestación de servicios de protección al Presidente de los Estados Unidos u otros.

    • Empleadores. Podemos divulgar a su empleador información de salud obtenida al proporcionarle servicios médicos o dentales a solicitud de su empleador con el fin de realizar una evaluación relacionada con la vigilancia médica del lugar de trabajo o determinar si tiene una enfermedad o lesión relacionada con el trabajo cuando el empleador necesite dichos servicios médicos o dentales para cumplir con ciertos requisitos legales.

    • Instituciones correccionales. Si usted es un recluso o está bajo custodia legal, podemos divulgar a la institución correccional o al funcionario encargado de hacer cumplir la ley que tenga la custodia legal de usted, cierta información de salud si es necesario para fines de salud y seguridad..

    • Compensación de Trabajadores. Su información de salud puede ser divulgada por nosotros como autorizada para cumplir con las leyes de compensación de trabajadores y otros programas similares legalmente establecidos.

    • Conformidad. Según la ley, debemos hacer divulgaciones de información de salud al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos para permitirle investigar o determinar nuestro cumplimiento con los requisitos de las leyes de privacidad.

  4. Autorización por escrito. Cualquier uso y divulgación de su información de salud para fines distintos a los descritos anteriormente se realizará solo con su autorización por escrito.

  5. Sus derechos. A continuación se presenta una breve descripción de sus derechos con respecto a su información de salud.

    1. Acceso. Usted tiene el derecho limitado, sujeto a ciertos motivos de denegación, de ver toda su información de salud que conservamos, excepto los siguientes registros: notas de psicoterapia; información recopilada con anticipación razonable o utilizada en una acción o procedimiento civil, penal o administrativo; y cierta información de laboratorio restringida por la ley federal. También tiene el derecho limitado, sujeto a ciertos motivos de denegación, de obtener copias de esa información de salud que tiene derecho a ver. Nuestra oficina puede cobrarle una tarifa razonable por copia, correo, mano de obra y suministros asociados con su solicitud. Cualquier solicitud de acceso o copias de su información de salud debe ser por escrito y proporcionada a nuestro Oficial de Privacidad. Si su solicitud de acceso o copias de su información de salud es denegada, usted puede, dependiendo de las circunstancias, tener derecho a que se revise la decisión de negar el acceso. Le proporcionaremos, por escrito, nuestros motivos para la denegación de acceso y, si, por ley, se le permite revisar dicha denegación, le proporcionaremos instrucciones para que se revise una denegación de acceso.

    2. Restricciones. Puede solicitarnos que restrinjamos el uso o la divulgación de cualquier parte de su información de salud para llevar a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. También puede solicitar que cualquier parte de su información de salud no se divulgue a familiares, parientes o amigos que puedan estar involucrados en su cuidado o para notificarles su ubicación, estado general o muerte. Además, puede solicitar que restrinjamos el uso y la divulgación de su información de salud para los esfuerzos de socorro en casos de desastre. Su solicitud debe ser por escrito, dirigida a nuestro Oficial de Privacidad e indicar la restricción específica solicitada y a quién desea que se aplique la restricción. Si usted no está presente o no puede expresar una objeción o solicitar una restricción a dicho uso o divulgación, entonces su proveedor puede, utilizando el juicio profesional del proveedor, determinar si el uso o divulgación es lo mejor para usted. No estamos obligados a aceptar una restricción que usted pueda solicitar. Si su proveedor cree que es en su mejor interés permitir el uso y la divulgación de su información de salud, su información de salud no será restringida. Si su proveedor está de acuerdo con la restricción solicitada, no podemos usar ni divulgar su información médica en violación de esa restricción a menos que haya una emergencia. Podemos rescindir nuestro acuerdo de restringir los usos y divulgaciones de su información de salud proporcionándole un aviso por escrito de ello; siempre que, sin embargo, nuestra terminación solo sea efectiva con respecto a la información de salud creada o recibida después de que le hayamos notificado la terminación de la restricción.

    3. Comunicación confidencial. Tiene derecho a solicitar que le enviemos su información médica por medios alternativos o a un lugar alternativo. Nos adaptaremos a las solicitudes razonables. Podemos condicionar este alojamiento pidiéndole que firme una autorización, pidiéndole información sobre cómo se manejará el pago o especificando una dirección alternativa u otro método de contacto. No le solicitaremos una explicación sobre la base de la solicitud. Su solicitud debe ser por escrito, dirigida a nuestro Oficial de Privacidad, e indicar las adaptaciones que está solicitando.

    4. Enmiendas. Puede solicitar una modificación de su información de salud que mantenemos. Dicha solicitud debe ser por escrito y proporcionada a nuestro Oficial de Privacidad. Si rechazamos su solicitud de enmienda, usted tiene derecho a presentar una declaración de desacuerdo que se convertirá en parte de su información de salud. Si presenta una declaración de desacuerdo, nos reservamos el derecho de responder a su declaración. Usted recibirá una copia de cualquier respuesta que hagamos y dicha respuesta se convertirá en parte de su información de salud.

    5. Contabilidad de Revelaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones que hemos hecho, si las hubiera, de su información de salud. Este derecho se aplica a las divulgaciones hechas a partir del 1 de abril de 2012 para fines distintos de (i) llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago y atención médica según lo dispuesto anteriormente, a menos que dicha divulgación se realice a través de un registro electrónico de salud, en cuyo caso, la ley puede permitir una contabilidad de las divulgaciones realizadas por un período de tres (3) años anteriores a la solicitud de una contabilidad; (ii) divulgaciones hechas a usted; (iii) divulgaciones a un directorio de instalaciones; (iv) divulgaciones a familiares o amigos involucrados en su cuidado o con fines de notificación; o (v) divulgaciones de conformidad con una autorización. El derecho a recibir esta información está sujeto a ciertas excepciones, restricciones y limitaciones. Su solicitud de contabilidad debe ser por escrito, dirigida a nuestro Oficial de Privacidad.

    6. Aviso electrónico. Si recibe una copia de este Aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico, tiene derecho a obtener una copia impresa de nosotros si lo solicita.

  6. Quejas. Puede presentar una queja ante nosotros o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos si cree que hemos violado sus derechos de privacidad. Para presentar una queja ante nosotros, puede enviar a nuestro Oficial de Privacidad una carta describiendo sus inquietudes a la dirección que se encuentra a continuación. Respetamos su privacidad y apoyamos cualquier esfuerzo para proteger la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias contra usted por presentar una queja.

  7. Información de contacto del Oficial de Privacidad. Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso, puede comunicarse con nuestro Oficial de Privacidad por teléfono, correo electrónico, fax o correo postal a la dirección que se indica a continuación. Sin embargo, si desea ejercer cualquiera de sus derechos de conformidad con este Aviso de prácticas de privacidad o tiene una queja, dicha acción debe realizarse por escrito y enviarse por fax o correo a nuestro Oficial de privacidad a la dirección que se indica a continuación.
Ortodoncia Hulme
A LA ATENCIÓN DE: PRIVACIDAD
OFICIAL 1773 Dominican Way
Santa Cruz, CA 95065
(831) 475-5500 Teléfono
(831) 475-0307 Fax
Firma electrónica del paciente/padre/tutor::
Fecha:
Relación con el paciente::