LEY DE PORTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD DEL SEGURO MÉDICO (HIPAA)

ACUSE DE RECIBO DE NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

Tiene derecho a leer nuestro Aviso de prácticas de privacidad antes de decidir si firma este consentimiento. Nuestro Aviso proporciona una descripción de nuestro tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención médica, de los usos y divulgaciones que podemos hacer de su información médica protegida y de otros asuntos importantes sobre su información médica protegida.

He tenido la oportunidad de leer y considerar los conentes de este formulario de consentimiento y su Aviso de prácticas de privacidad. Entiendo que al firmar este formulario de consentimiento, estoy dando mi consentimiento para su uso y divulgación de mi información médica protegida para llevar a cabo tratamientos, actividades de pago y operaciones de atención médica.

Nombre del paciente:
Apellido:
Firma electrónica del paciente/padre/tutor:
Fecha:
Relación con el paciente:

Solo uso en Office

Intentamos obtener un acuse de recibo por escrito de nuestro Aviso de prácticas de privacidad, pero no se pudo obtener el acuse de recibo porque:

Otra explicación: