CONSENTIMIENTO INFORMADO Y CONFIRMACIÓN DEL TRATAMIENTO

Nombre del paciente:

Apellido

Reconocimiento del consentimiento informado

He leído el folleto, "Su tratamiento de ortodoncia", que describe los procedimientos de tratamiento de ortodoncia y los riesgos potenciales. Por la presente, reconozco que las principales consideraciones de tratamiento y los peligros y problemas potenciales pueden incluir, entre otros, los descritos en el folleto.

Hulme Orthodontics y/o su Coordinador de Tratamiento ha discutido conmigo el tratamiento de ortodoncia planeado para

He tenido la oportunidad de discutir el tratamiento propuesto y hacer preguntas adicionales con respecto a la información en este formulario.

También entiendo que, al igual que otras artes curativas, la práctica de la ortodoncia no es una ciencia exacta. Por lo tanto, no se pueden garantizar los resultados.

Firma:

Fecha:

Testigo

Fecha:

Consentimiento para someterse a un tratamiento de ortodoncia

Por la presente doy mi consentimiento a Hulme Orthodontics, proporcionando tratamiento para:

Firma

Fecha: