Cuestionario Suplementario De Salud

Si ha estado expuesto a una enfermedad de transmission, puede extender la enfermedad al ortodoncista, al paciente ortodoncista, u otros pacientes o padres en la practica. Por lo tanto, antes de cada cita haremos las siguientes preguntas para reducir las posibilidades de alguna enfermedad.
Primer Nombre:
Apellido:
Primer Nombre de Padre/Tutor:
Apellido:
Relacion al Paciente
Ha sido usted, su hijo, u otro acompañante que haya venido a al cita de hoy u otros conocidos recientes confirmado positivo o fue diagnosticado con el COVID-19 o por cualquier otra enfermedad transmisible?
Viajo usted, su hijo u otro acompañante a la cita de hoy u otros conocidos recientes fuera del Estado en los ultimos 14 dias?
Tiene usted, su hijo, u otro acompañante que haya venido a la cita de hoy u otros conocidos:
Fiebre? Definido como por arriba de 99.6 grados?
Toz?
Falta de Respiracion y/o problemas respiratorios?
Dolor persistente, Presion en el pecho?
Perdida del olfato o del gusto?
Entiendo que si la respuesta a alguna de estas preguntas es 'si', se me pedira que reprograme la cita ortodoncista de hoy.
Firma del Paciente/Padre/Tutor:
Fecha