Formulario de admisión de pacientes

Primer Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Apodo:
Fecha de nacimiento:
Género:
Dirección
Ciudad
Estado:
Código Postal
Teléfono:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Nombre de contacto de emergencia:
Teléfono de contacto de emergencia:
Relación de contacto de emergencia con el paciente:

Información del responsable financiero

Primer Nombre:
Inicial del segundo nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento:
Relación con la paciente:
Correo electrónico:
Dirección
Ciudad
Estado:
Código Postal
Teléfono:
Teléfono móvil:
Empleo/Empleador:
Ocupación:

Información sobre seguro dental

Relación del paciente con el asegurado:
Nombre y Apellido del Asegurado:
Fecha de Nacimiento del Asegurado:
Número de seguro social:
ID de miembro:
Número de Grupo:
Nombre de la Emplesa Asegurado:
Nombre de la compañía de seguros:
Identificación del pagador de la compañía de seguros:

Historia Dental

Nombre del dentista u oficina:
Última visita dental/limpieza:

Historial Médico

Anote cualquier alergia que pueda tener el paciente:
Anote cualquier condición médica a continuación:
Anote a continuación cualquier tratamiento médico activo:
Anote todos los medicamentos que toma actualmente el paciente (incluidos los de venta sin receta):

Consentimiento del paciente para el cumplimiento de la HIPAA

Usted tiene el derecho de restringir cómo se utiliza y divulga su información de salud protegida para tratamiento, pago u operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, honraremos este acuerdo. La ley HIPAA (Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud de 1996) permite el uso de la información para tratamiento, pago u operaciones de atención médica.

Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para el uso y divulgación de su información de salud protegida y el uso potencialmente anónimo en publicaciones. Usted tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito. Sin embargo, tal revocación no será retroactiva.

Al firmar este formulario, entiendo que:

  • La información de salud protegida puede ser divulgada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de atención médica.
  • La práctica se reserva el derecho de cambiar la política de privacidad según lo permita la ley.
  • El paciente tiene el derecho de restringir el uso de la información, pero la práctica no tiene que aceptar esas restricciones.
  • El paciente tiene el derecho de revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento, y todas las divulgaciones completas cesarán.
  • La práctica puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.
¿Podemos llamarle, enviarle un correo electrónico o un mensaje de texto para confirmar las citas?
¿Podemos dejarle un mensaje en el correo de voz de su casa o de su teléfono celular?
¿Podemos discutir la condición médica del paciente con algún miembro de su familia?
En caso afirmativo, indique los nombres:
Proporcione la información solicitada a continuación para certificar que la información que ha proporcionado es verdadera.
Firma:
Fecha: